พัฒนาข้อเสนอเชิงนโยบายสไตล์บ้านทุ่ง ตอนที่ ๓

๑๔ มิถุนายน ๒๕๕๗

ในปฐมเทศนาของพระพุทธเจ้าเมื่อเกือบ ๒,๖๐๐ ปีมาแล้ว ได้ทรงแสดงหลักธรรมสำคัญ ๒ ประการ คือ "อริยอัฏฐังคิกมัคค์หรือมรรคมีองค์ ๘" กับ "อริยสัจ ๔" หรือทุกข์ สมุทัย นิโรธ มรรค

หลักอริยสัจ ๔ นี้เอง เมื่อนำมาพิจารณาเป็นหลักในการพัฒนาข้อเสนอเชิงนโยบาย จะสามารถอธิบายได้เป็นอย่างดีและชัดเจนที่สุด

ทุกข์ คือ ความไม่สบายกาย ไม่สบายใจ ทุกข์ จึงคือ ปัญหาที่เราต้องการแก้ไข ซึ่งก็คือเป้าหมายของประเด็นเชิงนโยบายที่เราได้ร่วมกันกำหนดไว้

สมุทัย คือ สาเหตุของทุกข์ อันได้แก่ ตัณหาหรือความอยาก สมุทัย จึงคือ สาเหตุของปัญหา หรือสาเหตุที่เป็นปัญหาอุปสรรคที่จะทำให้ไม่เป็นไปตามเป้าหมายที่วางไว้

นิโรธ คือ ภาวะที่ปราศจากทุกข์หรือนิพพาน นิโรธ จึงคือ เป้าหมายที่อยากเห็นอยากเป็นอยากมี ซึ่งในที่นี้ก็คือสิ่งที่เป็นเป้าหมายรายสาเหตุที่เราค้นหาได้จากการวิเคราะห์สมุทัย

มรรค คือ วิธีดับทุกข์หรือวิธีแก้ปัญหา มรรค จึงคือ วิธีที่จะเดินทางไปสู่เป้าหมาย หรือที่นิยมเรียกกันว่า ยุทธศาสตร์ ยุทธวิธี หรือมาตรการต่าง ๆ นั่นเอง

เมื่อเราได้ “กำหนดประเด็นเชิงนโยบาย” แล้ว ซึ่งหากเปรียบเทียบกับหลัก “อริยสัจ ๔” นั่นก็คือการกำหนด “ปัญหา” หรือ “ทุกข์” ซึ่ง “ปัญหา” ยังจำแนกได้อีก ๓ ประเภท คือ ปัญหาเชิงขัดข้อง ปัญหาเชิงป้องกัน และปัญหาเชิงพัฒนา ตามที่ผมได้อธิบายไปในตอนที่ ๑

การที่เราจะแก้ปัญหาได้ตรงจุด สิ่งที่ต้องดำเนินการต่อมาก็คือ “การวิเคราะห์สาเหตุของปัญหา” ซึ่งการที่จะวิเคราะห์สาเหตุออกมาได้อย่างมีเหตุมีผล เป็นที่ยอมรับจากทุกภาคส่วน ต้องใช้การทำงานเชิงวิชาการและการระดมความคิดเห็นจากผู้มีส่วนเกี่ยวข้องควบคู่กันไปร่วมด้วย

ตัวอย่างเช่นในเวทีสมัชชาสุขภาพจังหวัดกาญจนบุรีได้หารือเรื่อง “การจัดการขยะของ อปท.”

สิ่งแรกที่ต้องเข้าใจ คือ ขั้นตอนการจัดการขยะของ อปท. เสียก่อน ซึ่งในทางวิชาการก็จะประกอบไปด้วย “การเก็บรวบรวมขยะ” “การขนส่งขยะ” และ “การจำกัดขยะ” เมื่อเราเห็นขั้นตอนของการจัดการขยะแล้ว ก็จะนำแต่ละขั้นตอนนั้นมาวิเคราะห์ปัญหา ก็จะพบสภาพปัญหาในแต่ละขั้นตอน เช่น

ปัญหาในขั้นตอนการเก็บรวบรวมขยะ คือ ไม่มีที่ทิ้งขยะ ประชาชนทิ้งขยะไม่เป็นที่ทาง ไม่มีการแยกขยะ คนเก็บขยะไม่พอ ประชาชนไม่จ่ายค่าธรรมเนียม เป็นต้น

ปัญหาในขั้นตอนการขนส่งขยะ คือ ไม่มีรถเก็บขยะ รถเก็บขยะเก่าชำรุด รถเก็บขยะแบบแยกประเภทไม่มี เป็นต้น

ปัญหาในขั้นตอนการจำกัดขยะ เช่น ไม่มีกำจัดขยะ มีการต่อต้านจากประชาชนในการก่อสร้างที่กำจัดขยะ ไม่มีที่กำจัดขยะอันตราย เป็นต้น

ถ้าเราสามารถวิเคราะห์สาเหตุหรือสภาพปัญหาได้อย่างละเอียด การคิดหาทางกำจัดสภาพปัญหาเหล่านั้นก็จะง่ายและตรงประเด็นยิ่งขึ้น

ผมมักได้รับคำถามบ่อย ๆ ว่า “มีกรอบวิเคราะห์สาเหตุของปัญหาแบบง่าย ๆ บ้างไหม”

กรอบที่ผมแนะนำไป คือ หลัก ๔ M ได้แก่ Man (คน) Money (เงิน) Material (วัสดุ-อุปกรณ์) และ Management (การจัดการ) เพราะสาเหตุของปัญหา มักจะข้องเกี่ยวกับเรื่องใดเรื่องหนึ่งหรือหลาย ๆเรื่องในกรอบ ๔ M กล่าวคือ

 มาจากปัญหาด้านคน เช่น จำนวนไม่พอ ไม่มีความรู้ ไม่มีทักษะ ไม่มีศักยภาพ ทำงานไม่เป็นทีม

 มาจากปัญหาด้านเงิน เช่น ไม่มีเงินทำงาน ใช้เงินไม่ทัน ใช้เงินเกินงบ บริหารแบบไม่โปร่งใส

 มาจากปัญหาด้านวัสดุอุปกรณ์ เช่น ไม่มีวัสดุอุปกรณ์ไว้ใช้งาน หรือเก่า ชำรุด ไม่ทันสมัย สูญหาย

 มาจากปัญหาด้านการจัดการ เช่น ไม่มีแผน ไม่มีนโยบาย ไม่มีกฎข้อบังคับ ไม่มีการปฏิบัติตามกฎหมาย ไม่มีข้อมูล ไม่มีความรู้ ไม่มีผลการศึกษา เป็นต้น

นอกจากการวิเคราะห์ตามหลัก ๔ M แล้ว เครื่องมือที่นิยมนำมาใช้ช่วยวิเคราะห์สาเหตุของปัญหาอีกชิ้นหนึ่ง คือ “แผนผังก้างปลา” หรือ “Fish Bone Diagram” ซึ่งมีโปรแกรมคอมพิวเตอร์สำเร็จรูป เช่น “โปรแกรมมายด์แมป” (Mind Map) เป็นตัวช่วยจัดการแผนผังดังกล่าวให้ง่ายขึ้น

อย่างไรก็ตามแม้มีเครื่องมือทันสมัยอย่างไร สุดท้ายก็หนีไม่พ้นหลัก “อริยสัจ ๔” ของพระพุทธเจ้าที่ทรงสอนไว้ว่า “ทุกข์” ย่อมเกิดมาจาก “สมุทัย” ไม่พ้น

ในตอนต่อไป ผมจะมาแนะนำการกำหนด “นิโรธ” และค้นหา “มรรค” คอยติดตามต่อกันนะครับ

พัฒนาข้อเสนอเชิงนโยบายสไตล์บ้านทุ่ง ตอนที่ ๒

๑๓ มิถุนายน ๒๕๕๗

“เป้าหมายมีไว้พุ่งชน” คำโฆษณาของเครื่องดื่มบำรุงร่างกายยี่ห้อหนึ่ง ที่สร้างความฮึกเหิม มุ่งมั่น ไปสู่เป้าหมายข้างหน้ามิใช่น้อย แต่นั่นล่ะครับ “จะพุ่งชนเป้าหมายได้นั้น” ก็ต้องรู้ว่า “เป้าหมายที่จะพุ่งชนคืออะไร”

เหมือนกับเป้าหมายชีวิตของแต่ละคนที่ย่อมแตกต่างกันไป บางคนอยากรวย อยากมีชื่อเสียง อยากเป็นดารา เป็นหมอ เป็นครู หรืออื่น ๆ อีกมากมาย

อย่างไรก็ตามเป้าหมายที่จะไปถึงได้นั้นต้อง “เป็นไปได้” เพราะมิฉะนั้นก็จะกลายเป็น “เป้าหมายเลื่อนลอย” แทน

เฉกเช่นเดียวกับ “การกำหนดประเด็นเชิงนโยบาย” ใน “วงจรนโยบายสาธารณะ” ก็ต้องมีการ “กำหนดเป้าหมาย” ของประเด็นเชิงนโยบายนั้น ๆ ด้วย

ผมขอยกตัวอย่างเรื่อง “กำแพง” อธิบายให้เห็นถึงการกำหนดเป้าหมายของประเด็นเชิงนโยบายที่ดีในกระบวนการสมัชชาสุขภาพจังหวัด ให้เห็นรูปธรรมเพิ่มขึ้น

เวลากล่าวถึงคำว่า “กำแพง” แต่ละคนคงนึกถึง “กำแพง” ที่แตกต่างกันไป เช่น “กำแพงเมืองจีน” “กำแพงกรุงเบอร์ลิน” “กำแพงวัด” หรือบางคนอาจนึกถึงแค่ “กำแพงบ้านไม้ธรรมดา ๆ”

เห็นไหมครับว่าเพียงแค่คำ ๆ เดียว คนฟังยังมีความคิดที่แตกต่างหลากหลาย เฉกเช่นเดียวกับการกำหนดเป้าหมายของประเด็นเชิงนโยบาย หากกำหนดไม่ชัดเจน ผลที่ออกมาก็ไม่ต่างจากคำว่า “กำแพง” ข้างต้น

ในเวทีสมัชชาสุขภาพจังหวัดหลายจังหวัด ผมมักจะได้ยินชื่อ “ประเด็นเชิงนโยบาย” ที่แตกต่างกัน ซึ่งส่วนใหญ่จะคล้าย ๆ กับคำว่า “กำแพง” ที่ “เป้าหมาย” ยังเบลอ ๆ ไม่ชัดเจน

เช่น คำว่า “ความมั่นคงด้านอาหาร” “สุขภาวะของผู้สูงอายุ” “การจัดการขยะ” เป็นต้น แต่เมื่อผมยกเรื่อง “กำแพง” ขึ้นมาเทียบเคียง เพื่อสอบถามถึง “เป้าหมาย” ในประเด็นเชิงนโยบายในแต่ละเรื่องที่แท้จริงคืออะไร ความชัดเจนของเป้าหมายก็จะเกิดขึ้นทันที

เช่น ในเรื่อง “ความมั่นคงด้านอาหาร” เป้าหมายที่แท้จริงคือ “การส่งเสริมเกษตรอินทรีย์” หรือ “การลดละเลิกการใช้สารเคมี” หรือ “การวางผังเมืองกับพื้นที่เกษตรกรรม” เป็นต้น

หรือเรื่อง “สุขภาวะของผู้สูงอายุ” เป้าหมายคือ “การดูแลผู้สูงอายุที่นอนติดเตียง” หรือ “การสร้างความเข้มแข็งชมรมผู้สูงอายุ” หรือ “บทบาทของผู้สูงอายุต่อการพัฒนาชุมชน” เป็นต้น

ดังนั้นการกำหนด “เป้าหมาย” ของ “ประเด็นเชิงนโยบาย” ให้ชัดเจน จึงมีความสำคัญต่อการทำงานเป็นอย่างมาก

คำว่า “กินคำเล็ก” เป็นอีกคำหนึ่งที่ผมมักใช้ตอบคำถามเรื่อง “ขอบเขตของประเด็นเชิงนโยบาย” ซึ่งหมายถึง “มีขนาดที่เหมาะสม” ทั้งความพร้อมเรื่องข้อมูล เวลาที่มี ความสามารถในการจัดการ รวมทั้งเหมาะสมกับงบประมาณ

ยกตัวอย่างเช่น

ที่จังหวัดกาญจนบุรีเริ่มแรกได้เสนอ “ประเด็นเชิงนโยบาย” เรื่อง “การสร้างสุขภาวะผู้สูงอายุ” แต่เมื่อได้ทบทวนและจำแนกแยกแยะเป้าหมายที่แท้จริงแล้ว ซึ่งก็ยังมีหลายเป้าหมายย่อย ๆ แต่เมื่อพิจารณาความพร้อมเรื่องข้อมูล เวลา งบประมาณแล้ว ได้ตกลงร่วมกันว่าจะกำหนดเป้าหมายการทำงานที่ “การสร้างเครือข่ายผู้สูงอายุ” ก่อน ซึ่งก็คือ “การกินคำเล็ก” นั้นเอง

ผมขอยกตัวอย่างให้ทุกท่านลองตอบคำถามว่า ชื่อประเด็นเชิงนโยบายใดเป็นไปตามหลัก “กินคำเล็ก”

(๑) “การจัดการขยะของ อปท.” กับ “การจัดการขยะอันตรายของ อปท.”

(๒) “การสร้างความมั่นคงทางอาหาร” กับ “การส่งเสริมเกษตรอินทรีย์”

(๓) “การพัฒนางานสื่อสารสาธารณะ” กับ “การส่งเสริมบทบาทของวิทยุชุมชน”

(๔) “การพัฒนางานอนามัยการเจริญพันธุ์” กับ “การแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ไม่พร้อมในวัยรุ่น”

จากตัวอย่างทั้ง ๔ กรณีข้างต้น ถ้าท่านตอบว่าชื่อประเด็นเชิงนโยบายอันหลัง แสดงว่าท่านเข้าใจกับคำว่า “กินคำเล็ก” แล้ว และย่อมหมายถึงมุมมองที่ชัดเจนต่อการกำหนด “ประเด็นเชิงนโยบาย” ในกระบวนการสมัชชาสุขภาพจังหวัดดีขึ้นตามไปด้วย

อาจมีบางท่านมองว่า “การกินคำเล็ก” เป็น “การแก้ปัญหาแบบแยกส่วน” ซึ่งผมก็เห็นด้วยว่าแยกส่วน แต่ “หากต้องการแก้ปัญหาเชิงระบบ สิ่งที่ต้องคำนึงถึง ก็คือ เรามีความพร้อมเพียงใด ทั้งความพร้อมทางด้านวิชาการ เวลา งบประมาณ และความพร้อมต่อการสร้างการมีส่วนร่วมกับผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย”

หากต้องแก้เชิงระบบ ต้องมีการทำงานด้านข้อมูลวิชาการที่มีขอบเขตกว้างขวางตามไปด้วย เรามีความพร้อมขนาดนั้นไหม

หากต้องแก้เชิงระบบ เรามีเวลาเพียงพอสำหรับการดำเนินการไหม

หากต้องแก้เชิงระบบ เรามีงบประมาณเพียงพอสำหรับการดำเนินการไหม

หากต้องแก้เชิงระบบ ต้องมีการสร้างการมีส่วนร่วมกับหน่วยงาน องค์กร และเครือข่ายที่เกี่ยวข้อง ซึ่งจะขยายวงกว้างตามขอบเขตของประเด็นเชิงนโยบายตามไปด้วย เรามีความสามารถที่จะดำเนินการไหม

ตัวอย่างเช่น

หากจะกำหนดประเด็นเชิงนโยบายว่า “การสร้างสุขภาวะผู้สูงอายุ” ก็ต้องมีความพร้อมในการทำงานวิชาการ เวลา งบประมาณ และสร้างการมีส่วนร่วม ที่มากกว่าเรื่อง “การสร้างเครือข่ายผู้สูงอายุ” หรือ “การดูแลผู้สูงอายุในภาวะพึ่งพิง” เป็นต้น

ประการสำคัญการเลือก “กินคำเล็ก” ก็คือ “โอกาสสำเร็จ” ที่ย่อมสำเร็จได้ง่ายกว่า “กินคำใหญ่” เป็นธรรมดา

ความสำเร็จที่เกิดขึ้นก็ย่อมจะเป็นยาชูใจให้กับคนทำงาน ซึ่งดีกว่าจะแก้ปัญหาเชิงระบบที่เสมือน “การสร้างกำแพงเมืองจีน” ที่ไม่อาจคาดเดาได้เลยว่าเป้าหมายที่เราวางไว้จะสำเร็จได้เมื่อใด

“เป้าหมายมีไว้พุ่งชน” จึงเป็นเรื่องสำคัญมากในการกำหนดประเด็นเชิงนโยบาย ต้องชัดเจน มีขอบเขตที่เหมาะสม เป้าหมายที่ตั้งไว้จึงจะมีโอกาสพุ่งชนได้จริงครับ

พัฒนาข้อเสนอเชิงนโยบายสไตล์บ้านทุ่ง ตอนที่ ๑

๑๑ มิถุนายน ๒๕๕๗

ไม่ใช่เรื่องง่ายนักเมื่อใครสักคนต้องลุกขึ้นมาทำ “ข้อเสนอเชิงนโยบาย” เพราะแค่คำว่า “นโยบาย” ก็สามารถแปลความได้อย่างหลากหลาย นี้ไม่นับว่า “เขาพัฒนาเอกสารข้อเสนอเชิงนโยบายกันอย่างไร” ยิ่งยากขึ้นไปอีก

เพราะคำถามข้างต้นนี้เอง จึงทำให้ผมและน้องๆ ทีมงานจากสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) จึงมีโอกาสมาร่วมเวทีเตรียมการจัดสมัชชาสุขภาพจังหวัดกาญจนบุรี เมื่อวันที่ ๑๐ มิถุนายน ที่ผ่านมา

ผมอยากจะเริ่มต้นว่าเราจำเป็นต้องเข้าใจเรื่อง “วงจรนโยบายสาธารณะ” ก่อน ซึ่งมีทั้งหมดมี ๕ ขั้นตอน (บางตำราอาจจำแนกแตกต่างออกไป อาจเป็น ๔ บ้าง ๖ บ้าง)คือ

ขั้นตอนที่ ๑ การกำหนดประเด็นเชิงนโยบาย
ขั้นตอนที่ ๒ การจัดทำทางเลือกเชิงนโยบาย
ขั้นตอนที่ ๓ การตัดสินใจเชิงนโยบาย
ขั้นตอนที่ ๔ การแปลงนโยบายไปสู่การปฎิบัติ
ขั้นตอนที่ ๕ การติดตาม ประเมินผลและทบทวนนโยบาย

เพื่อให้ง่ายขึ้น ผมขอยกตัวอย่างเรื่องราวในชีวิตประจำวันของเรามาเทียบเคียงสักเรื่องเพื่อให้เห็นและเข้าใจเรื่อง “วงจรนโยบายสาธารณะ” ข้างต้น

“ในช่วงวันหยุดยาวหนึ่ง ครอบครัวของนาย ก. ซึ่งนอกจากจะมีนาย ก. แล้ว ยังประกอบด้วย แม่ของนาย ก. ภรรยา และลูกชาย รวมเป็น ๔ ชีวิต ตัดสินใจจะเดินทางไปพักผ่อนที่ต่างจังหวัด ปรากฏว่าสมาชิกในครอบครัวทั้ง ๔ คน ต่างต้องการไปคนละสถานที่”

ถ้านำกรณีตัวอย่างนี้มาวิเคราะห์ตามวงจรนโยบายสาธารณะ จะเห็นได้ว่า

ขั้นตอนที่ ๑ การตัดสินใจว่า “จะไปพักผ่อนที่ไหนดี” ซึ่งสมาชิกทั้ง ๔ คน คงจะต้องยกเหตุผลมาแสดงว่าสถานที่ที่ตนเองอยากไปนั้นมีอะไรดี หรือมีอะไรสำคัญที่ทำให้ทุกคนต้องอยากไป ซึ่งในที่สุดสมาชิกต้องตัดสินใจให้ได้ว่า “เป้าหมายการพักผ่อนครั้งนี้คือที่ไหนและไปเพราะอะไร” ตัวอย่างนี้ก็คล้ายกับขั้นตอน “การกำหนดประเด็นเชิงนโยบาย” ที่จะต้องตัดสินใจประเด็นเชิงนโยบายที่มีอยู่มากมายให้ได้

ขั้นตอนที่ ๒ สมมติว่าสมาชิกในครอบครัวของนาย ก. ได้ตัดสินใจว่าจะเดินทางไปพักผ่อนที่จังหวัดเชียงใหม่ สิ่งที่สมาชิกต้องร่วมกันคิดต่อไป คือ “จะเดินทางด้วยวิธีใด” จะไปรถไฟ เครื่องบิน ขับรถยนต์ไปเอง หรือวิธีอื่น ๆ เช่น เหมารถยนต์ โบกรถ เป็นต้น ซึ่งการจะตัดสินใจว่าจะเดินทางด้วยวิธีการใด สมาชิกคงต้องพิจารณาถึงข้อดีข้อเสียของการเดินทางในแต่ละวิธีก่อน ไม่ว่าจะเป็นเรื่องของงบประมาณ เวลา ความสะดวกสบาย ความเร่งรีบ และอื่น ๆ อีกมากมาย กระบวนการเหล่านี้ก็คล้ายกับขั้นตอน “การกำหนดทางเลือกเชิงนโยบาย” นั่นเอง

ขั้นตอนที่ ๓ เมื่อวิเคราะห์ข้อดีข้อเสียของวิธีการเดินทางแต่ละวิธีแล้ว สิ่งที่สมาชิกในครอบครัวทั้ง ๔ คน ต้องทำต่อมาก็คือ แล้วจะเลือกเดินทางด้วยวิธีใดจากทางเลือกที่มีหลากหลายวิธีในขั้นตอนที่ ๒ การตัดสินใจเลือกวิธีการเดินทางนี้เอง ก็เหมือนกับขั้นตอน “การตัดสินใจเชิงนโยบาย” ตามวงจรนโยบายสาธารณะนั่นเอง

ขั้นตอนที่ ๔ เมื่อทุกอย่างพร้อมก็เริ่มออกเดินทางไปตามสถานที่ได้ตัดสินใจไว้ อย่างไรก็ตามการเดินทางไปพักผ่อนครั้งนี้จะมีความสนุกสนานเพิ่มขึ้นได้ สิ่งที่ต้องดำเนินการให้พร้อมก่อนก็คือ การตรวจสภาพรถยนต์ การเตรียมด้านอาหาร ที่พัก เสื้อผ้า ยารักษาโรค และอื่น ๆ อีกมากมาย ที่เป็นสิ่งจำเป็นในการเดินทางไปพักผ่อน เหล่านี้เราเรียกว่า “การดำเนินการตามนโยบาย” หรือ “การแปลงนโยบายสู่การปฏิบัติ”

ขั้นตอนที่ ๕ ซึ่งเป็นขั้นตอนสุดท้าย คือ การติดตามประเมินผล ว่าในการเดินทางครั้งนี้มีปัญหาอุปสรรคอะไรหรือไม่ มีอะไรสนุก พบเห็นอะไรดีๆ บ้าง ซึ่งข้อมูลเหล่านี้สามารถนำไปใช้ในการเลือกเดินทางในครั้งต่อไป หรือนำไปบอกกล่าวหรือแนะนำกับเพื่อนบ้านได้ หรือในครั้งต่อไปหากจะเดินทางไปที่เดิมและวิธีการเดิมอีกจะต้องปรับปรุงแก้ไขเพิ่มเติมอะไรบ้าง

นี้คือตัวอย่างของการดำเนินการในชีวิตจริงที่สามารถนำมาเทียบเคียงกับวงจรนโยบายสาธารณะได้

ประการต่อมาผมอยากจะกลับมาที่ขั้นตอนแรกของ “วงจรนโยบายสาธารณะ” ซึ่งก็คือ “การกำหนดประเด็นเชิงนโยบาย”

การจะกำหนดประเด็นเชิงนโยบายได้ดี ต้องเข้าใจกับคำว่า “ปัญหา” เสียก่อนว่า คืออะไร เพราะตัว “ปัญหา” นี่เองเป็นที่มาของ “ประเด็นเชิงนโยบาย” ตามวงจรนโยบายสาธารณะ

“ปัญหา” คือ ช่องว่างระหว่างสิ่งที่อยากเห็น อยากเป็น อยากมี กับสิ่งที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน

เช่น เราอยากมีเงิน ๑๐๐ ล้านบาท แต่ขณะนี้เรามีเงินอยู่เพียง ๔๐ ล้านบาท ฉะนั้นปัญหาก็คือ ช่องว่างระหว่าง ๑๐๐ ล้านบาทกับ ๔๐ ล้านบาท

หรือถ้าย้อนกลับไปที่กรณีตัวอย่างครอบครัวของนาย ก ที่ยกมาก่อนหน้านี้ “ปัญหา” ของกรณีดังกล่าว ก็คือ ช่องว่างระหว่างสถานที่จะเดินทางไปพักผ่อน กับ บ้านพักที่ครอบครัวนาย ก. อาศัยอยู่ในปัจจุบัน

ผมอยากจะขออธิบายเพิ่มเติมว่า ปัญหา มีได้ ๓ ลักษณะ

ลักษณะที่ ๑ เรียกว่า “ปัญหาเชิงขัดข้อง” คือ ปัญหาที่เกิดจากการดำเนินงานเรื่องใดเรื่องหนึ่งได้เสร็จสิ้นลงไปแล้ว เช่น ได้ก่อสร้างบ้านเสร็จไปแล้วมานั่งประมวลว่าในการก่อสร้างบ้านหลังนั้นมีปัญหาอะไรบ้าง ปัญหาลักษณะนี้จะไม่สามารถกลับไปแก้ไขบ้านหลังเดิมที่สร้างเสร็จไปแล้วได้ แต่จะมีประโยชน์สำหรับการก่อสร้างบ้านหลังใหม่ (ถ้าอยากจะสร้างอีก)

ลักษณะที่ ๒ อาจเรียกว่า “ปัญหาเชิงป้องกัน” เป็นปัญหาที่เกิดขึ้นระหว่างการดำเนินการ ปัญหานี้เมื่อเกิดขึ้น ยังสามารถปรับปรุงแก้ไขได้ทันที

ลักษณะที่ ๓ “ปัญหาเชิงพัฒนา” เป็นปัญหาที่เกิดจากความอยากเห็น อยากเป็น อยากมี เป็นเรื่องของอนาคต เช่น อยากบินได้ อยากไปดวงจันทร์ อยากขยายสิ่งดี ๆ ให้เต็มพื้นที่ เป็นต้น

ฉะนั้นเมื่อเข้าใจลักษณะของปัญหาแล้ว จะเห็นได้ว่าในจังหวัดหนึ่งๆ นั้นมีปัญหามากมายและหลายรูปแบบ

แต่คนส่วนใหญ่มักจะคิดว่าปัญหาจะมีเฉพาะปัญหาเชิงขัดข้องและปัญหาเชิงป้องกันเท่านั้น เช่น ปัญหาวัยรุ่นตั้งครรภ์ไม่พร้อม ผู้สูงอายุขาดที่พึ่ง มีการใช้สารเคมีในการเกษตร เป็นต้น

คนมักจะไม่ค่อยคิดถึงปัญหาเชิงพัฒนา เช่น อยากจะจัดทำธรรมนูญสุขภาพจังหวัด อยากจะขยายตำบลสุขภาพดีให้เต็มพื้นที่ เป็นต้น

“แล้วเราจะรู้ได้อย่างไรว่ามันเป็นปัญหา” เป็นคำถามที่ผู้ร่วมเวทีถามขึ้นมา

ปัญหามีที่มาได้จากหลายแหล่ง ไม่ว่าจะเป็นประสบการณ์ของตนที่ทำงานในเรื่องนั้น จากงานศึกษาวิจัย จากข่าวทางหน้าสื่อ ไม่ว่าจะเป็นหนังสือพิมพ์ ทีวี วิทยุ จากนโยบายขององค์กรภาครัฐ จากสิ่งที่คนในพื้นที่อยากเป็น อยากเห็น อยากมี และจากแหล่งอื่น ๆ อีกหลายแหล่ง

เห็นไหมครับว่าที่มาของ “ปัญหา” หรือ “ประเด็นเชิงนโยบาย” มันวนเวียนอยู่รอบตัวเรานี่เอง

มีอีกคำถามหนึ่งที่มีคนถามขึ้นมา คือ “เราจะมีวิธีการอย่างไรในการรวบรวมปัญหาเหล่านี้”

หลักการสำคัญประการหนึ่งของกระบวนการ “สมัชชาสุขภาพจังหวัด” คือ การมีส่วนร่วม ฉะนั้นวิธีการรวบรวมปัญหาจึงควรเกิดจากการมีส่วนร่วมจากองค์กร หน่วยงานและเครือข่ายที่เกี่ยวข้องในจังหวัด

ทั้งนี้วิธีการที่จะได้ประเด็นปัญหา ก็จะมีหลายวิธี อาทิ ทำหนังสือไปเชิญชวน จัดเวทีระดมความคิดเห็น หรือทำงานเชิงรุกโดยการไปเชิญชวนให้องค์กรเหล่านั้นเสนอประเด็นปัญหาเข้ามา

เมื่อปัญหามีมากมายและได้ทำการรวบรวมปัญหาด้วยวิธีการต่าง ๆ ที่กล่าวไว้ข้างต้นแล้ว คำถามต่อมาก็คือ แล้วจะมีวิธีการคัดเลือกประเด็นปัญหาเหล่านั้นอย่างไร ที่จะนำมาเป็นประเด็นเชิงนโยบายที่จะกำหนดเป็นระเบียบวาระการประชุมสมัชชาสุขภาพจังหวัด

กรอบการพิจารณาที่นิยมนำมาพิจารณาตามคำถามข้างต้น ประกอบด้วย ๔ เกณฑ์ใหญ่ ๆ ได้แก่

เกณฑ์ความรุนแรง โดยพิจารณาจากขนาดของผู้ที่จะได้รับผลกระทบ หรือระดับความรุนแรงต่อทรัพย์สิน ต่อสุขภาพ หรือต่อชีวิต หากเป็นประเด็นที่มีความรุนแรงมาก ก็ควรหยิบมากำหนดเป็นประเด็นเชิงนโยบายมากกว่าประเด็นที่มีความรุนแรงน้อยกว่า

เกณฑ์ความสำคัญ อาจจะดูว่าประเด็นปัญหาที่เสนอเข้ามานั้นเป็นประเด็นที่เป็นสาเหตุหลักหรือสาเหตุรองของปัญหา หากเป็นประเด็นที่เป็นสาเหตุผลัก ก็ควรจะหยิบมากำหนดเป็นประเด็นเชิงนโยบายมากกว่าประเด็นที่เป็นสาเหตุรอง

เกณฑ์ความสนใจ โดยพิจารณาว่าประเด็นปัญหานั้น มีกลุ่มคนให้ความสนใจอยู่ในวงจำกัดหรือวงกว้าง ซึ่งหากเป็นประเด็นที่มีผู้ในความสนใจในวงกว้าง ก็ควรจะหยิบมากำหนดเป็นประเด็นเชิงนโยบายมากกว่าประเด็นที่มีความสนใจน้อยกว่า

เกณฑ์ความเป็นไปได้ โดยดูที่ความพร้อมทั้งทางวิชาการ งบประมาณ เวลาและกำลังคน ว่าอยู่ในระดับใด หากประเด็นปัญหาใดมีความเป็นไปได้มากกว่า ก็น่าจะหยิบมากำหนดเป็นประเด็นเชิงนโยบายมากกว่าประเด็นที่มีความพร้อมน้อยกว่า

บางจังหวัดใช้วิธีให้น้ำหนักในแต่ละเกณฑ์ ปัญหาใดมีคะแนนรวมสูงสุดก็นำมากำหนดเป็นประเด็นเชิงนโยบาย แต่บางจังหวัดใช้วิธีดูเป็นภาพรวมแทน แต่บางจังหวัดดูที่เกณฑ์ความเป็นไปได้ก่อน ซึ่งวิธีหลังนี้ผมอยากแนะนำ เพราะถ้ามีความเป็นไปได้น้อยก็อย่าไปทำเลย อย่างไรก็ตาม จะเลือกวิธีการใดก็สามารถกระทำได้ขึ้นอยู่กับกลไกที่ทำหน้าที่พิจารณาจะตกลงร่วมกันว่าจะใช้วิธีพิจารณาอย่างไร

คำแนะนำเล็ก ๆ ที่ผมได้นำเสนอข้างต้นนี้ น่าจะเป็นประโยชน์สำหรับนักนโยบายสาธารณะมือสมัครเล่นไม่มากก็น้อย สำหรับในตอนต่อไปผมจะนำเสนอถึงวิธีการวิเคราะห์สาเหตุของประเด็นเชิงนโยบายและวิธีการกำหนดทางเลือกเชิงนโยบาย

“รออ่านกันนะครับ”

อนาคตโครงการน้ำ ๓.๕ แสนล้าน

๘ มิถุนายน ๒๕๕๗

“เพื่อให้การบูรณาการบริหารจัดการทรัพยากรน้ำเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพและมีความยั่งยืนตามนโยบายของ หน.คสช. จึงขอให้ทุกส่วนราชการ/ส่วนงานที่มีส่วนเกี่ยวข้องในการแก้ไขปัญหาน้ำ ได้ระงับการดำเนินงานตามแผนงาน/โครงการทั้งปวง (ในส่วนที่ได้รับอนุมัติแล้ว ในส่วนที่อยู่ระหว่างการดำเนินงาน และในส่วนที่อยู่ในแผนงาน) โดยให้รวบรวมข้อมูลแผนงาน/โครงการ/งบประมาณ ที่อยู่ในความรับผิดชอบของหน่วยงาน ส่งให้สำนักงานฝ่ายเศรษฐกิจ คสช. ภายในวันจันทร์ที่ ๙ มิถุนายน ๒๕๕๗ เพื่อพิจารณาทบทวนและกำหนดแนวทางการดำเนินงานที่เหมาะสมต่อไป”

นี้เป็นข้อความที่ปรากฏอยู่ในเอกสารฉบับหนึ่งที่ส่งออกมาจาก สลธ.คสช. ซึ่งผมเข้าใจว่า คือ คำย่อของ “สำนักงานเลขาธิการคณะรักษาความสงบแห่งชาติ” และมีการเผยแพร่ผ่านทางโซเชียลเน็ตเวิร์ค เมื่อวันที่ ๖ มิถุนายน ที่ผ่านมา

พลันที่ผมเห็นเอกสารฉบับนี้ อดไม่ได้ที่จะแสดงความขอบคุณ คสช. โดยเฉพาะจากข้อความที่ว่า “ให้ทุกส่วนราชการ/ส่วนงานที่มีส่วนเกี่ยวข้องในการแก้ไขปัญหาน้ำ ได้ระงับการดำเนินงานตามแผนงาน/โครงการทั้งปวง” เพราะนี้เป็นนิมิตหมายอันดีในการกำหนดทิศทางการจัดการโครงการน้ำ ๓.๕ แสนล้านบาท ต่อไปในอนาคตอีกครั้งหนึ่ง

เหตุผลสำคัญเนื่องมาจากจุดกำเนิดและกระบวนการพัฒนาโครงการนี้ถือได้ว่าผิดหลักการของ “กระบวนการนโยบายสาธารณะที่ดี” อย่างยิ่ง และก่อให้เกิดผลกระทบต่อผู้คนมหาศาล
ศ.นพ.ประเวศ วะสี ได้กล่าวไว้นานแล้วว่า กระบวนการนโยบายสาธารณะที่ดี ควรประกอบด้วย "กุศล ๓ ประการ" คือ

(๑) กุศลทางปัญญา คือ มีการใช้หลักฐานข้อเท็จจริงที่ผ่านการศึกษาวิเคราะห์สังเคราะห์อย่างดีจนเป็นความรู้ที่เรียกว่า เป็นการสร้างนโยบายบนฐานของความรู้ (knowledge – based policy formulation)

(๒) กุศลทางสังคม เนื่องจากนโยบายสาธารณะกระทบสังคมทั้งหมดอย่างรุนแรง ดังนั้นผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย คือ สังคม ควรได้มีโอกาสเข้ามามีส่วนร่วมเรียนรู้ ร่วมกำหนดนโยบาย โดยทำเป็นกระบวนการที่เปิดเผย โปร่งใส ทุกฝ่ายเข้าร่วมได้

(๓) กุศลทางศีลธรรม นโยบายสาธารณะที่ดีต้องเป็นไปเพื่อความถูกต้องดีงาม และเพื่อประโยชน์สุขของคนทั้งสังคม ไม่แฝงเร้นเพื่อประโยชน์เฉพาะตนหรือเฉพาะกลุ่ม

เมื่อนำกรอบกุศล ๓ ประการ มาเปรียบเทียบกับโครงการน้ำ ๓.๕ แสนล้าน จะพบแต่ “อกุศล” ล้วน ๆ เริ่มตั้งแต่โครงการนี้ไม่มีข้อมูลทางวิชาการที่ชัดเจน ขาดการมีส่วนร่วม อีกทั้งยังมีผู้คนหลายฝ่ายตั้งข้อสงสัยว่าเอื้อผลประโยชน์ให้กับกลุ่มคนกลุ่มหนึ่งหรือไม่ อย่างไร นี้จึงนำมาสู่การต่อต้านจากประชาชนอย่างกว้างขวาง

หลังมหาอุทกภัยเมื่อปลายปี ๒๕๕๔ รัฐบาลสมัย "นางสาวยิ่งลักษณ์ ชินวัตร" เป็นนายกรัฐมนตรี ได้พยายามผลักดันโครงการนี้ โดยใช้เหตุผลว่าป้องกันการเกิดมหาอุทกภัยที่อาจจะเกิดขึ้นอีก

เริ่มแรกรัฐบาลได้ดำเนินการจัดตั้งคณะกรรมการยุทธศาสตร์เพื่อวางระบบการบริหารจัดการทรัพยากรน้ำ (กยน.) ขึ้นมา และเสนอแนวคิดไว้ ๘ แผนงาน คือ (๑) การฟื้นฟูและอนุรักษ์ป่าไม้และระบบนิเวศน์

(๒) การบริหารจัดการแหล่งเก็บกักน้ำหลัก (๓) การฟื้นฟูและพัฒนาประสิทธิภาพของสิ่งปลูกสร้างเดิมและก่อสร้างใหม่ตามแผนที่กำหนดไว้ (๔) คลังข้อมูลและระบบคาดการณ์ภัยพิบัติและระบบเตือนภัย (๕) การเตรียมแผนเผชิญเหตุเฉพาะพื้นที่ (๖) การกำหนดพื้นที่รับน้ำและมาตรการเยียวยา (๗) การพัฒนาหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับการบริหารจัดการน้ำ และ (๘) การสร้างความรู้ความเข้าใจ การยอมรับ และการมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในการบริหารจัดการอุทกภัยขนาดใหญ่

ทั้ง ๘ แผนงานครอบคลุมการบริหารจัดการน้ำและมีการเน้นการมีส่วนร่วมของภาคประชาชน ภาคสังคม และสิ่งแวดล้อม ซึ่งหากรัฐบาลดำเนินการตามแผนงานดังกล่าวก็จะทำให้ประเทศไทยมีแผนแม่บทการจัดการน้ำที่สมบูรณ์

แต่เมื่อคณะกรรมการบริหารจัดการน้ำและอุทกภัย (กบอ.) ซึ่งมีนายปลอดประสพ สุรัสวดี รองนายกรัฐมนตรี เป็นประธาน เข้ามาทำโครงการโดยเอาแผนงาน ๘ ข้อของ กยน. มาจัดเป็น ๑๐ แผนงาน (โมดูล) แยกเป็น ๙ สัญญานั้น ไม่มีแผนงานส่วนไหนที่ให้ความสำคัญกับสิ่งแวดล้อม ภาคประชาชน และภาคสังคม จึงทำให้เกิดข้อโต้แย้งและข้อเสนอแนะทางวิชาการที่ต่อต้านแผนงานทั้ง ๑๐ มากมาย จนนำไปสู่การฟ้องร้องต่อศาลปกครอง

จนในที่สุดเมื่อวันที่ ๙ มกราคม ๒๕๕๗ ศาลปกครองสูงสุดได้มีคำสั่งให้ กบอ. ต้องจัดเวทีรับฟังความคิดเห็นจากประชาชนตามระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยการรับฟังความคิดเห็นของประชาชน พ.ศ. ๒๕๔๘ อย่างจริงจัง

เนื่องจากก่อนหน้านี้ ทาง กบอ. ได้ไปจัดเวทีรับฟังความคิดเห็นตามคำสั่งศาลปกครอง ปรากฏว่ามีเสียงวิพากษ์วิจารณ์ในกระบวนการรับฟังความคิดเห็นอย่างมโหฬาร ดังเสียงสะท้อนหนึ่งจากเวทีเสวนา “ความล้มเหลวเวทีรับฟังความเห็นของประชาชนและข้อเสนอแนวทางที่ถูกต้องในการบริหารจัดการอุทกภัย” เมื่อวันที่ ๒๔ ธันวาคม ๒๕๕๖ ที่จัดโดยสมาคมวิศกรรมสถานแห่งประเทศไทย (วสท.) ในพระบรมราชูปถัมภ์ ร่วมกับเครือข่ายภาคประชาชน

ผลสรุปของเวทีดังกล่าวนั้นระบุชัดเจนว่า “มีรูปแบบและพัฒนาการของเวทีที่ทวีความขัดแย้งและรุนแรงขึ้นเรื่อยๆ การปะทะกับเจ้าหน้าที่ตำรวจ ประชาชนยึดเวที จนกระทั่งประชาชนล้มเวที เนื่องจากแรงคัดค้านของภาคประชาชนและการไม่ยอมรับฟังเสียงประชาชนของภาครัฐบาล” อันมีเหตุมาจากปัญหาด้านกระบวนการ และด้านเนื้อหา

กล่าวคือ

ด้านกระบวนการ : ประชาชนที่ต้องการเข้าร่วมเวที ลงทะเบียนได้หลายช่องทาง ทั้งทางออนไลน์ ที่อำเภอ หรือลงทะเบียนหน้างานในวันงาน เมื่อประชาชนมาถึงต้องลงทะเบียนตามโต๊ะแยกตามประเภทการลงทะเบียนล่วงหน้า ประชาชนจะได้รับบัตรเข้างานสีต่างๆ กันไปตามประเภทของการลงทะเบียน

แต่จะมีเพียงสีเดียวเท่านั้นที่ได้เข้าห้องรับฟังความคิดเห็นและมีสิทธิกรอกแบบสำรวจความคิดเห็น นั่นก็คือกลุ่มเป้าหมายที่รัฐบาลกำหนดไว้ แต่ละจังหวัดมีจำนวนระหว่าง ๘๐๐ – ๑,๐๐๐ คน ซึ่งกลุ่มเป้าหมายต้องถ่ายสำเนาบัตรประชาชนมายื่นที่จุดลงทะเบียนด้วย เพื่อรับเงินค่าเดินทางคนละ ๔๐๐ บาท โดยกลุ่มเป้าหมายนี้คือประชาชนที่ลงทะเบียนกับอำเภอ ที่รัฐบาลกำหนดชัดเจนว่าอำเภอละกี่คน

ด้านเนื้อหา : มีการเผยแพร่ให้ประชาชนทราบผ่านการจัดนิทรรศการประชาสัมพันธ์บริเวณหน้างาน และแจกเอกสารประกอบ ซึ่งบอกเพียงภาพรวมของแผนงาน ไม่มีรายละเอียดของโครงการในพื้นที่ หรือจะมีก็เพียงแค่ ๒ บรรทัด คือข้อมูลที่ตั้ง และความจุเก็บกักน้ำ

ส่วนประชาชนกลุ่มเป้าหมายที่ได้เข้าห้องแสดงความคิดเห็น จะได้เห็นข้อมูลผ่านการฉายวีดิทัศน์ที่บอกภาพรวมของทั้ง ๑๐ แผนงาน ความยาวประมาณ ๑๕ –๒๐ นาที และภาพโครงการในพื้นที่อีก ๒ – ๓ นาที หลังจากนั้นให้ประชาชนแสดงความคิดเห็น และซักถามวิทยากรได้เพียงเล็กน้อย แล้วก็แยกกันไปเข้าห้องประชุมย่อยๆ ซึ่งแต่ละห้องก็มีอาจารย์หรือวิทยากรประจำอยู่ เพื่อแจกแบบสำรวจความคิดเห็นให้ประชาชนตอบ

ผมได้เคยเขียนบรรยากาศการจัดเวทีรับฟังความคิดเห็นใน ๒ จังหวัด คือ ที่จังหวัดนครสวรรค์ และจังหวัดพิจิตร ไว้ครั้งหนึ่ง รวม ๓ เรื่อง คือ “คนพิจิตรคัดค้านโครงการ ๓.๕ แสนล้านบาท” (http://bwisutttoto.blogspot.com/2013/11/blog-post_19.html ) “ตามไปดูเวทีรับฟังความเห็นแผนแม่บทจัดการน้ำที่พิจิตร” (http://bwisutttoto.blogspot.com/2013/11/blog-post_18.html ) และ “ไปดูเขาจัดเวทีรับฟังความเห็นเรื่องน้ำมา” (http://bwisutttoto.blogspot.com/2013/11/blog-post_4.html ) ซึ่งทั้ง ๓ เรื่อง ต่างยืนยันว่าเป็นการจัดเวทีที่ไม่สมบูรณ์ทั้งด้านกระบวนการและด้านเนื้อหา

หากย้อนกลับไปดูข้อความในเอกสารที่ออกมาจาก สลธ.คสช. ฉบับเดียวกันนี้ ยังมีข้อความที่ว่า “….เพื่อพิจารณาทบทวนและกำหนดแนวทางการดำเนินงานที่เหมาะสมต่อไป....” นั่นแปลว่าจะมีการนำโครงการนี้มาทบทวนและตัดสินใจที่จะเลือกหน้าไปในทิศทางใดอีกครั้งหนึ่ง

ประเด็นนี้มีนักวิชาการที่เกี่ยวข้องออกมาเสนอแนะแนวทางที่น่าสนใจ

เมื่อวันที่ ๕ มิถุนายน ๒๕๕๗ นายปราโมทย์ ไม้กลัด อดีตอธิบดีกรมชลประทาน และคณะ ได้เข้ายื่นหนังสือต่อหัวหน้า คสช ซึ่งนอกจากเสนอให้ยกเลิกแผนงานทั้ง ๑๐ โมดูลแล้ว ยังเสนอให้ “คสช. จัดระบบทบทวนใหม่ โดยวางแผนเร่งด่วน เพื่อรับมือกับฤดูฝนที่จะมาถึง โดยไม่ให้นักการเมืองและข้าราชการที่รับประโยชน์มาแทรกแซง และใช้แผนบริหารจัดการน้ำที่กรมชลประทานศึกษาร่วมกับไจก้า และแนวทางที่ วสท. ศึกษาไว้ ตลอดจนสร้างการมีส่วนร่วม และมีส่วนตัดสินใจ ตรวจสอบบุคคลที่เข้ามาทำหน้าที่ในคณะทำงานชุดต่างๆ ไม่ให้มีส่วนเกี่ยวข้อง”

ในส่วนตัวผมเห็นด้วยกับประเด็น “การมีส่วนร่วม” ของประชาชนเป็นอย่างมาก เพราะตรงกับกุศลทางสังคมตามกรอบ “กุศล ๓ ประการ” ที่ผมกล่าวไว้ข้างต้น

อย่างไรก็ตามผมขอเสนอต่อ คสช. เพิ่มเติม ก็คือ การทำให้โครงการนี้เป็นโครงการที่ดี โดยให้ความสำคัญกับหลักกุศลอีก ๒ ประการ คือ กุศลทางปัญญา และกุศลทางศีลธรรม ที่จำเป็นต้องปฏิบัติไม่ยิ่งหย่อนไปกว่าหลัก “กุศลทางสังคม” ควบคู่ไปด้วย

เพียงเท่านี้อนาคตของอภิโครงการน้ำ ๓.๕ แสนล้านนี้ ก็จะเดินหน้าได้อย่าง “ตรงใจประชาชน” และท่านก็ไปนั่งอยู่ “ในใจประชาชน” แล้วครับ

“สมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็น” : อีกเส้นทางการพัฒนานโยบายสาธารณะที่มีชีวิต

๕ มิถุนายน ๒๕๕๗

อีกไม่กี่วันข้างหน้าจะถึงวันจัดงานสมัชชาสุขภาพแห่งชาติครั้งที่ ๖ ซึ่งจะจัดในวันที่ ๑๗-๑๘ มิถุนายน ๒๕๕๗ ที่จะถึงนี้ ณ ศูนย์การประชุมและนิทรรศการอิมแพ็ค เมืองทองธานี จังหวัดนนทบุรี

“สมัชชาสุขภาพ” เป็นเครื่องมือพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพที่เน้นความเป็นระบบและการมีส่วนร่วม เกิดขึ้นตามพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ ซึ่งได้ถูกจำแนกออกเป็น ๓ ประเภท คือ สมัชชาสุขภาพแห่งชาติ สมัชชาสุขภาพเฉพาะพื้นที่ และสมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็น

มาถึงวันนี้ ผมคิดว่าทุกคนคงไม่ปฏิเสธแล้วว่าเครื่องมือที่เรียกว่า “สมัชชาสุขภาพแห่งชาติ” และ “สมัชชาสุขภาพเฉพาะพื้นที่” ที่มีการขับเคลื่อนอย่างจริงจังมาหลายปี กลายเป็นคำตอบหนึ่งของสังคมไทยในการแสวงหาทางเลือกทางนโยบายในเรื่องต่างๆ ที่เอื้อให้ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียเข้ามากำหนดทิศทางและอนาคตของตนเองร่วมกัน

ในช่วงที่ผ่านมาสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) ยังได้มีการขับเคลื่อน “สมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็น” เพื่อเป็นเครื่องมือที่สำคัญในการพัฒนานโยบายสาธารณะที่มีชีวิต เป็นนโยบายที่กินได้และเข้าถึง “หัวจิตหัวใจ” คนที่เกี่ยวข้องกับเรื่องหรือประเด็นนั้น ๆ มาไม่น้อย ตัวอย่างเช่น
• สมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็น ว่าด้วยแผนยุทธศาสตร์ระบบข้อมูลข่าวสารแห่งชาติ
• สมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็น ว่าด้วยร่าง พ.ร.บ คุ้มครองอนามัยการเจริญพันธุ์ พ.ศ.....
• สมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็น ว่าด้วยแผนยุทธศาสตร์ชาติการพัฒนาภูมิปัญญาไทย สุขภาพวิถีไทย ฉบับที่ ๒
• สมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็น ว่าด้วยแผนยุทธศาสตร์ด้านความปลอดภัยและจริยธรรมนาโนเทคโนโลยี (พ.ศ. ๒๕๕๔-๒๕๕๙)
• สมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็น ว่าด้วยการปฏิรูปการศึกษาวิชาชีพด้านสุขภาพให้สอดคล้องกับความจำเป็นด้านสุขภาพในบริบทสังคมไทย
• สมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็น ว่าด้วยแผนยุทธศาสตร์ระดับชาติว่าด้วยการสร้างเสริมสุขภาวะในระยะท้ายของชีวิต พ.ศ. ๒๕๕๗-๒๕๕๙

อย่างไรก็ตามผู้คนหรือสังคมยังรับรู้กระบวนการขับเคลื่อนดังกล่าวไม่มากนัก จึงทำให้หลายท่านอาจยังไม่คุ้นชินว่า “สมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็น” คืออะไร

“สมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็น” คือ สมัชชาสุขภาพที่ใช้ประเด็นสาธารณะเป็นขอบเขตในการดำเนินงาน

ผมขอยกตัวอย่างให้เห็นรูปธรรมมากขึ้น ผ่านคำพูดของ “ดร.ศิริศักดิ์ เทพาคำ” รองผู้อำนวยการศูนย์นาโนเทคโนโลยีแห่งชาติ ที่ได้อธิบายคำว่า “สมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็น” นี้ไว้ในเวทีประชุมเชิงปฏิบัติการ “ยกระดับการพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพแบบมีส่วนร่วม โดยใช้เครื่องมือสมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็น” ซึ่งทางสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) ได้จัดขึ้นในวันที่ ๔ มิถุนายน ๒๕๕๗ ณ โรงแรมเอบีน่าเฮ้าส์ หลักสี่ กรุงเทพมหานคร ไว้อย่างน่าสนใจว่า

“สมัชชาได้เริ่มมาตั้งแต่ครั้งพุทธกาลแล้ว ในสมัยนั้นพระพุทธเจ้าเห็นความเดือดร้อนของประชาชนที่เกิดจากพระสงฆ์ที่ไปเหยียบย่ำไร่นาทำให้ต้นข้าวและพืชผักที่ปลูกไว้เสียหาย จึงได้จัดประชุมปรึกษาหารือกัน และเห็นว่าควรกำหนดข้อกำหนดให้พระสงฆ์อยู่กับที่ในช่วงต้นฤดูฝน จึงเป็นที่มาของวันเข้าพรรษา-วันออกพรรษา”

หากวิเคราะห์ตามคำพูดข้างต้น จะพบว่า ดร.ศิริศักดิ์ฯ ได้จำแนกแยกแยะให้เห็นขั้นตอนหรือองค์ประกอบสำคัญของกระบวนการ “สมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็น” ได้อย่างชัดเจน

โดยชี้ให้เห็นถึงการมีประเด็นที่ต้องการแก้ไขที่มีข้อมูลรองรับ ชี้ให้เห็นกระบวนการที่มีการใช้การปรึกษาหารือเป็นเครื่องมือ ชี้ให้เห็นผลลัพธ์การตัดสินใจที่เลือกใช้วิธีการใดในการแก้ปัญหา และที่สำคัญยังชี้ให้เห็นผลการนำผลลัพธ์การตัดสินใจนั้นมาปฏิบัติ ซึ่งได้ปฏิบัติสืบต่อกันมากว่า ๒,๖๐๐ ปี จนถึงทุกวันนี้

เหตุผลสำคัญที่เกิดเวทีในวันที่ ๔ มิถุนายน ๒๕๕๗ ขึ้นมานั้น สืบเนื่องมาจากการเตรียมการจัดสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ ครั้งที่ ๗ ซึ่งกำหนดจะจัดขึ้นในปลายปีนี้ ได้มีการเปิดรับประเด็นเชิงนโยบายจากภาคีเครือข่ายทุกภาคส่วน ปรากฏว่ามีภาคีเครือข่ายหลายกลุ่มที่สนใจเครื่องมือนี้ ได้เสนอเรื่องเข้ามายัง สช. เพื่อขอกำหนดเป็นระเบียบวาระในการประชุม “สมัชชาสุขภาพแห่งชาติ” ครั้งที่ ๗ นี้

จากการพิจารณาของกลไกทางวิชาการของคณะกรรมการจัดสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ เห็นว่าหลายประเด็นที่เสนอเข้ามาควรนำเครื่องมือ “สมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็น” มาขับเคลื่อนจะตรงกับแนวทางในการแก้ไขปัญหามากกว่า เวทีการประชุมในครั้งนี้จึงเกิดขึ้นมา และเชิญชวนแกนนำแต่ละกลุ่มที่เสนอประเด็นเหล่านั้นมาแลกเปลี่ยนเรียนรู้และทำความเข้าใจเครื่องมือนี้ร่วมกัน

๑๘ ประเด็นที่เสนอมานั้นมีความหลากหลายอย่างยิ่ง ได้แก่
• การแก้ไขปัญหาสุขภาพของคนไทยพลัดถิ่น
• การจัดการลุ่มน้ำท่าจีน
• การจัดการศึกษาทางเลือกไทย
• การตรวจสอบความถูกต้องของเครื่องมือวัดทางการแพทย์
• การป้องกันและลดผลกระทบด้านสุขภาพจากการขุดเจาะปิโตรเลียม
• การสร้างเสริมสุขภาพพัฒนาเด็กปฐมวัยจากการอ่าน
• คนไร้สัญชาติ
• ธรรมนูญโรงเรียน
• ประมงเรือเล็ก
• มะเร็งตับ มะเร็งท่อน้ำดี และพยาธิใบไม้ในตับ
• เยาวชนกับยาเสพติด
• ระบบบริการสุขภาพวิถีมุสลิม
• ระบบผังเมืองที่คุ้มครองสุขภาวะประชาชน
• สภาพลเมืองปฏิรูปประเทศไทย
• สวัสดิการชุมชน
• สุขภาวะกลุ่มชาติพันธุ์
• สุขภาวะผู้สูงอายุ
• อ่าว ก. ไก่

ในเวทีดังกล่าว นายแพทย์อำพล จินดาวัฒนะ เลขาธิการคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ ได้ชี้ให้เห็นว่าคุณค่าและกระบวนการของ “สมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็น” นั้นเป็นเครื่องมือพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพแบบมีส่วนร่วม เฉกเช่นเดียวกับ “สมัชชาสุขภาพแห่งชาติ” และ “สมัชชาสุขภาพเฉพาะพื้นที่”

มีการนำบทเรียนการนำสมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็นไปทำงานต่อเนื่องในอีก ๓ เรื่อง คือ

• “แผนยุทธศาสตร์ด้านความปลอดภัยและจริยธรรมนาโนเทคโนโลยี่ พ.ศ. ๒๕๕๕-๒๕๕๙” นำเสนอโดย ดร.ศิรศักดิ์ เทพาคำ

• “การปฏิรูปการศึกษาวิชาชีพด้านสุขภาพให้สอดคล้องกับความจำเป็นด้านสุขภาพในบริบทสังคมไทย” นำเสนอโดย ผศ.ดร.วีระศักดิ์ พุทธาศรี นักวิชาการจากสำนักพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

• “การปฏิรูปนโยบายและกฎหมายเพื่อลดการผูกขาดและสนับสนุนการแข่งขันในเศรษฐกิจไทย” นำเสนอโดย ดร.วณี ปิ่นประทีป ผู้อำนวยการสำนักประสานการพัฒนาสังคมสุขภาวะ

ในช่วงบ่ายของการจัดเวที มีการแบ่งกลุ่มออกเป็น ๔ กลุ่ม และจัดสรรประเด็นทั้ง ๑๘ เรื่อง เข้าไปอยู่ในแต่ละกลุ่ม โดยตั้งโจทย์สำคัญในการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ คือ เป้าหมายการพัฒนาหรือสิ่งที่ต้องการแก้ไขคืออะไร และจะออกแบบการทำงานร่วมกันอย่างไร ส่งผลให้แกนนำแต่ละประเด็น/แต่ละพื้นที่ได้มีโอกาสเรียนรู้ข้ามกลุ่ม และช่วยกันกำหนดคำตอบตามโจทย์ที่วางไว้

ผมได้มีโอกาสสะท้อนความคิดเห็น ๓ ประการ ในช่วงท้ายของการจัดเวทีในวันนี้

ประการแรก : การจัดเวทีวันนี้ คือ การแสดงเจตจำนงของกลุ่มคนที่มี “จิตสาธารณะ” เห็นประโยชน์ของบ้านเมืองร่วมกัน ที่เป็นเรื่องของ “การอภิบาลระบบ” ที่หมายถึง “การดูแลสังคม” ซึ่ง ศ.ดร.สุริชัย หวันแก้ว ได้เคยอธิบายไว้ว่ามี ๓ ระบบ คือ การอภิบาลโดยรัฐ การอภิบาลโดยทุนหรือตลาด และการอภิบาลโดยเครือข่าย ซึ่งงานในวันนี้เป็นกระบวนการที่สอดคล้องกับแนวคิดของ “การอภิบาลโดยเครือข่าย” ที่เกิดขึ้นจากคนตัวเล็กตัวน้อยมารวมกัน มาคิดด้วยกันเพื่อที่จะดูแลสังคมในแต่ละประเด็นร่วมกัน

ประการที่สอง : ได้เห็นรูปธรรมของการปรับเปลี่ยนกระบวนทัศน์ของระบบสุขภาพ ซึ่งจากเดิมเมื่อเข้าไปในเวทีที่เกี่ยวข้องกับ “สุขภาพ” จะพบผู้คนที่อยู่ในวงการแพทย์และสาธารณสุขเป็นส่วนใหญ่ แต่ในวันนี้คนส่วนใหญ่หรือเกือบทั้งหมดมาจากคนนอกวงการแพทย์และสาธารณสุข ได้เห็นทั้งกลุ่มคนที่ขับเคลื่อนงานชาติพันธุ์ คนไร้รัฐ ได้พบกลุ่มคนที่นับถือศาสนาอิสลาม กลุ่มคนที่สนใจงานด้านพลังงาน ทรัพยากรธรรมชาติ สิ่งแวดล้อม หรือแม้กระทั่งกลุ่มคนที่สนใจในงานพัฒนาคุณภาพชีวิตของคนในช่วงวัยต่างๆ จึงนับเป็นคุณูปการของพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ ที่ได้บัญญัติความหมายของคำว่า “สุขภาพ” ว่าเป็นเรื่องของ “สุขภาวะ” จึงทำให้คนทุกกลุ่มทุกระดับได้เข้ามามีส่วนร่วมเป็นเจ้าของในการสร้างสุขภาวะของคน ของชุมชนและสังคมไทยเฉกเช่นภาพที่ปรากฏในเวทีนี้

ประการที่สาม : กระบวนการขับเคลื่อน“สมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็น” นอกเหนือจากการพัฒนาข้อเสนอเชิงนโยบายแล้ว ยังมีเรื่องที่ต้องให้ความสำคัญอีกหลายเรื่อง ไม่ว่าจะเป็นการจัดให้มีกลไกการทำงานที่มีหน้าที่ในการจัดสมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็นที่ต้องยึดหลักการมีส่วนร่วม, การวิเคราะห์กลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสียที่ครอบคลุมกับประเด็นนั้นๆ, การสื่อสารสาธารณะที่กว้างขวาง, การจัดการความรู้เพื่อสรุปบทเรียนและยกระดับการทำงานต่อไปอย่างต่อเนื่อง และการบริหารจัดการแบบมืออาชีพ เหล่านี้เป็นเรื่องที่ต้องพึงพิจารณาต่อไปในกระบวนการทำงาน

ว่าไปแล้วการเริ่มต้นออกสตาร์ทในวันนี้ จึงเป็นอีกเส้นทางสำคัญของการพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพแบบมีส่วนร่วม เคียงคู่ไปกับเครื่องมือที่เรียกว่า “สมัชชาสุขภาพแห่งชาติ” และ “สมัชชาสุขภาพเฉพาะพื้นที่” ซึ่งวันหนึ่งดอกผลของสมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็นคงจะเบ่งบานไปทั่วสังคมไทยทุกหย่อมหญ้าและก่อให้เกิดนโยบายสาธารณะที่ดี เฉกเช่นมติสมัชชาครั้งพุทธกาลที่กำหนดให้พระสงฆ์อยู่กับที่ ตั้งแต่วันเข้าพรรษาจนถึงวันออกพรรษา และมีการนำมาปฏิบัติจนถึงทุกวันนี้

“ย้อนชีวิต” ในวันงดสูบบุหรี่โลก

๓๑ พฤษภาคม ๒๕๕๗

ผมยังจำภาพนั้นได้ดี ย้อนไปเมื่อ ๓๕ ปีที่แล้ว จุดนัดพบของพวกเรา คือ “ซุ้มชาละวัน พิจิตร” ที่ตั้งอยู่หลังอาคารคณะพาณิชย์ศาสตร์ มหาวิทยาลัยรามคำแหง ภายในซุ้มรุ่นพี่ ๆ ได้ช่วยกันจัดหาโต๊ะไม้พร้อมที่นั่ง ๓ ชุดตั้งอยู่ขนาบกับต้นสนริมรั้ว มีป้ายไม้บอกชื่อกลุ่มตั้งอยู่ แต่ละวันช่วงเปิดการเรียนการสอนก็จะมีพี่ ๆ เพื่อน ๆ ชาวพิจิตรต่างมานั่งพัก พูดคุยกัน ก่อนที่จะแยกย้ายกันไปเรียนตามคาบเวลาที่ทำการสอน

ผมก็ไม่ต่างจากเด็กพิจิตรคนอื่น ๆ เริ่มมีเพื่อนสนิทที่ซุ้มมากขึ้น มีกิจกรรมสังสรรค์ในตอนเย็นหลังเลิกเรียนเพิ่มขึ้น จับกลุ่มนั่งล้อมวงคุยกัน โดยมี “เหล้า” เป็นสื่อกลางในการร้อยประสานสมาชิกให้แนบแน่น เสียงกีต้าร์ดีดเป็นจังหวะเพื่อให้ทุกคนส่งเสียงตามบทเพลงที่คุ้นหู

เมื่อมี “เหล้า” เป็นผู้พี่ “บุหรี่” ผู้เป็นน้องก็ตามมาอย่างยากจะหลีกเลี่ยง

ภาพอดีตวันนั้นผุดขึ้นมาพร้อมกับที่เสียงจากโทรทัศน์บอกว่า “วันนี้เป็นวันงดสูบบุหรี่โลก” หรือ “ World No Tobacco Day”

จากเด็กบ้านนอกที่เกิดและเติบโตอยู่ในตำบลหนึ่งของจังหวัดพิจิตร ซึ่งมีโอกาสน้อยครั้งมากที่จะเข้าเมืองหลวง เมื่อคุณพ่อคุณแม่อนุญาตให้ไปเรียนต่อระดับปริญญาตรีที่ “มหาวิทยาลัยรามคำแหง” หลังจากที่ปฏิเสธการไปรายงานตัวเรียนวิชาชีพครูที่ “วิทยาลัยครูพิบูลสงคราม” แม้ตัวเองจะสอบติดก็ตาม

รถไฟสายเด่นชัย-กรุงเทพฯ จอดรับผมและผู้โดยสารคนอื่น ๆ ในช่วงหัวค่ำของวันหนึ่งเมื่อปี ๒๕๒๒ จวบจนอรุณรุ่งของอีกวันหนึ่ง รถไฟก็มาจอดที่ชานชลาสถานี “ดอนเมือง”

ผมกับคุณแม่นั่งรถต่อไปยังบ้านพี่สาว ซึ่งเป็นลูกสาวของคุณลุงที่มาตั้งครอบครัวอยู่แถว ๆ สะพานดวงมณี ติดกับรั้วกองบัญชาการทหารอากาศ ดอนเมือง

และตั้งแต่วันนั้นเป็นต้นมาจากเด็กบ้านนอกก็เริ่มกลายเป็นเด็กเมืองหลวงทีละน้อย ๆ

ผมสมัครเข้าเรียนที่มหาวิทยาลัยรามคำแหง คณะวิทยาศาสตร์ และกลายเป็น “ลูกพ่อขุน” ตั้งแต่นั้นมาด้วยรหัส “๒๒” ได้พบเพื่อน ๆ จากจังหวัดพิจิตรที่มาเรียน ณ มหาวิทยาลัยเปิดแห่งนี้หลายคน บางคนเรียนนิติศาสตร์ บางคนเรียนรัฐศาสตร์ บางคนเรียนพาณิชย์ศาสตร์ จากการที่ได้พบได้เจอกันบ่อย ๆ ก็เกิดความสนิทสนมเป็นเพื่อนกัน และกลายมาเป็นสมาชิก “ซุ้มชาละวัน พิจิตร”

ผมเริ่มลองสูบจากก้นบุหรี่ที่เพื่อน ๆ คนหนึ่งจุด แล้วส่งเวียนไปให้กับเพื่อนที่นั่งร่วมวงในซุ้มทีละคน ๆ

เมื่อลองบ่อย ๆ เข้า จากที่รอขอสูบจากเพื่อนกลายมาเป็น “ซื้อเอง” หนังสือที่ถือมาเรียนหากเปิดดูจะมีมวนบุหรี่วางอยู่ในซอกหนังสือ ๑ ตัวบ้าง ๒ ตัวบ้าง

ตั้งแต่นั้นเป็นต้นมาในกระเป๋าเสื้อที่ผมใส่ไปเรียน จะปรากฏซองบุหรี่ยี่ห้อต่าง ๆ อยู่เสมอ

ผมติดบุหรี่ไปโดยไม่รู้ตัว หลังกินข้าวทุกมื้อต้องสูบ เข้าห้องน้ำต้องสูบ รู้สึกเครียดกับการเรียนต้องสูบ ว่าง ๆ ไม่รู้จะทำอะไรต้องสูบ คุยกับเพื่อนต้องสูบ เดินตามถนน ไปเรียน ไปเที่ยวต้องสูบ

ข่าวเรื่องผมสูบบุหรี่รู้ไปถึงคุณพ่อคุณแม่ เมื่อพี่สาวพบที่เขี่ยบุหรี่พร้อมก้นบุหรี่ภายในห้องพัก จนต้องตักเตือนให้เลิก แต่ผมก็ไม่สามารถเอาชนะใจตัวเองให้เลิกได้

๓ ปีครึ่ง ที่ผมอาศัยอยู่ในกรุงเทพฯ นอกจาก “ใบปริญญาบัตรจากมหาวิทยาลัยรามคำแหง” แล้ว ผมยังได้ “โรคติดบุหรี่” เป็นปริญญาใบที่สอง

จำได้แม่นยำว่า หลังจากทำงานผ่านไปกว่า ๑๐ ปี ทั้งที่ภัตตาคารเสริมมิตร แถว ๆ ถนนลาดพร้าว กองประปาชนบท กรมอนามัย และศูนย์ประปาชนบท จังหวัดขอนแก่น แม้บุหรี่จะเป็นเพื่อนคู่กาย แต่ก็ไม่มากเท่าช่วงที่มาบุกเบิกงานที่จังหวัดนครสวรรค์ ที่ “ศูนย์อนามัยสิ่งแวดล้อมเขต ๘ นครสวรรค์” บุคลากรเพียง ๗ คน กับภาระงานมหาศาล และสิ่งที่ผมนำมาขจัดความเครียดจากงาน นั่นก็คือ “บุหรี่”

ผมสูบบุหรี่หนักมาก บางวันเกือบ ๒ ซอง บางครั้งสูบแบบมวนตัวมวน เล็บมือที่ครีบบุหรี่กลายเป็นสีเหลือง เพราะควันบุหรี่ ตื่นเช้าขึ้นมาจะมีเสลดสีดำ ๆ ออกมา

จนวันหนึ่ง ผมต้องไปพบหมอด้วย “โรคภูมิแพ้” หมอท่านนั้นเอ่ยกับผมตอนหนึ่งว่า “สูบต่อไปเถอะ เดี๋ยวก็ตายแล้ว”

จากคำพูดหมอวันนั้น ผมเริ่มคิด “เลิกสูบบุหรี่”

ทุกเย็นผมหาเวลาไปวิ่งออกกำลังกายที่สวนสาธารณะกลางใจเมืองนครสวรรค์ แต่ผมก็ยังไม่สามารถเอาชนะใจตัวเองได้

จนเวลาผ่านไปอีกหลายเดือน

วันนั้นที่บ้านพักส่วนตัว ซึ่งอยู่ห่างจากตัวเมืองหลายกิโลเมตร ผมมีบุหรี่ติดตัวเพียง ๓ มวน และบุหรี่ก็หมดลงในช่วงบ่ายแก่ ผมพยายามเดินหาร้านค้าที่ขายบุหรี่แต่ก็ไม่มี จะขับรถเข้าเมืองก็ขี้เกียจไม่น้อย เลยตัดสินใจว่าจะลองอดบุหรี่ดู

ผมใช้ความพยายามอดทนต่อสู้กับความอยาก จนผ่านไปถึงเช้าวันจันทร์ได้ โดยสูบบุหรี่ในวันอาทิตย์เพียงมวนเดียว ด้วยการเดินไปขอจากเพื่อนบ้านที่อยู่ซอยถัดไป

ผมเดินทางไปทำงานในเช้าวันจันทร์วันนั้นด้วยความสดชื่น ในกระเป๋าเสื้อของผมไม่มีบุหรี่ติดไปเลย และในวันนั้น ผมก็มอบไฟแช็คยี่ห้อ “ซิปโป้” ที่แสนรักให้กับเพื่อนอีกคนหนึ่งไป

ปี ๒๕๓๗ คือปีที่ผมประกาศยุติการสูบบุหรี่

ผมมีบุหรี่เป็นเพื่อน ๑๕ ปีเต็ม

แม้ผมจะเลิกสูบบุหรี่มาเกือบ ๒๐ ปีแล้ว แต่บุหรี่ก็ได้เข้ามาสร้างความเศร้าอย่างมหันต์ให้กับผมอีกครั้งหนึ่ง เมื่อมัจจุราชที่ชื่อ “บุหรี่” นี้เอง ที่มาพรากชีวิตของคุณแม่ผมไปด้วย “โรคมะเร็งในกล่องเสียง” เมื่อ ๑๓ ปีที่ผ่านมา

เนื่องใน “วันงดสูบบุหรี่โลก” ปีนี้ นอกจากจะส่งเสียงเตือนมายังเยาวชนคนรุ่นใหม่ว่า อย่าเข้าใกล้กับ “บุหรี่” เลย มันไม่ได้เท่แบบที่น้อง ๆ คิดหรอก แต่มันยังคือมหันตภัยร้ายที่ค่อย ๆ ฆ่าชีวิตเราไปอย่างใจเย็น

จำไว้เสมอว่า “ใจที่เข้มแข็ง” คือ เครื่องมือเลิกสูบบุหรี่ที่ชะงัดที่สุดครับ

ยุทธศาสตร์การเกิดที่มีคุณภาพ

๒๗ พฤษภาคม ๒๕๕๗

ปฏิเสธไม่ได้ว่าที่สถานการณ์ประเทศไทยเต็มไปด้วยความขัดแย้งในขณะนี้ ส่วนหนึ่งเป็นผลมาจากการที่ภาครัฐยังให้ความสำคัญกับมิติทางด้านสังคมยังน้อยอยู่ โดยเฉพาะการลงทุนกับงานทางด้านประชากรไทยตั้งแต่แม่เริ่มต้นตั้งครรภ์ เพื่อสร้างประชากรที่เติบโตมีคุณภาพในอนาคต

ผมนั่งอ่านแนวทางการปฏิรูปของคณะรักษาความสงบเรียบร้อยแห่งชาติ (คสช.) ที่ประกาศออกมา ส่วนใหญ่จะมุ่งเน้นไปที่การปฎิรูปทางด้านการเมืองการปกครอง เช่น การปฏิรูปตำรวจ การปฏิรูปการเลือกตั้ง และการปฏิรูปทางด้านเศรษฐกิจ แน่นอนเหล่านี้เป็นสิ่งที่จำเป็นเร่งด่วน แต่อย่างไรก็ตามการปฏิรูปทางด้านประชากรไทย ก็นับเป็นเรื่องเร่งด่วนไม่ยิ่งหย่อนไปกว่ากัน

ทำไมเรื่องนี้จึงสำคัญ ?

• อัตราเพิ่มของประชากรไทยเมื่อปี ๒๕๕๓ อยู่ที่ร้อยละ ๐.๗๒ ลดลงจากเมื่อ ๒๐ ปีก่อนที่มีอัตราเพิ่มที่ร้อยละ ๒.๑

• ประเทศไทยมีการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างประชากรอย่างมาก โดยในปี ๒๕๕๓ วัยแรงงาน ๕.๗ คน ต้องดูแลผู้สูงอายุ ๑ คน แต่หากอัตราการเกิดเป็นแบบนี้ต่อไป อีก ๒๐ ปีข้างหน้า วัยแรงงาน ๒.๔ คน จะต้องมีภาระดูแลผู้สูงอายุ ๑ คน

• สตรีไทยมีอัตราเจริญพันธุ์หรือให้กำเนิดบุตรน้อยมาก เฉลี่ยคนละ ๑.๖ คน ลดลงจากปี ๒๕๑๙ หรือเมื่อประมาณ ๒๕ ปีก่อน ที่มีอัตราเฉลี่ยคนละ ๔.๙ คน (ข้อมูลปี ๒๕๕๓)

• มารดาที่มีอายุ ๒๐ – ๓๔ ปี มีอัตราการคลอดร้อยละ ๗๐.๓ ของจำนวนมารดาคลอดทั้งหมด ในขณะที่มารดาที่มีอายุต่ำกว่า ๑๕ ปี อยู่ที่ร้อยละ ๐.๕ อายุระหว่าง ๑๕ – ๑๗ ปี ร้อยละ ๗.๕ อายุระหว่าง ๑๘ – ๑๙ ปี อยู่ที่ร้อยละ ๘.๗ และที่มีอายุสูงกว่า ๓๕ ปี ขึ้นไป อยู่ที่ร้อยละ ๑๓.๐

• สตรีที่สมรสที่มีอายุ ๑๕ – ๔๙ ปี จะมีอัตราคุมกำเนิด ร้อยละ ๗๙.๓ (ข้อมูลปี ๒๕๕๕)

• วิธีการคุมกำเนิดของสตรีที่สมรสที่มีอายุ ๑๕ – ๔๙ ปี คือการกินยาเม็ดคุมกำเนิด ร้อยละ ๓๕ รองลงมือคือการใช้วิธีทำหมันถาวร ร้อยละ ๒๓.๗ ส่วนการใช้ถุงยางอนามัย มีการใช้เพียง ๒.๓ (ข้อมูลปี ๒๕๕๒)

• มารดาที่มีอายุระหว่าง ๑๕ – ๑๙ ปี มีอัตราการทำแท้งอยู่ที่ร้อยละ ๒๓.๘ และที่น่าวิตกมากก็คือมีมารดาที่มีอายุยังไม่ถึง ๑๕ ปี มาทำแท้งร้อยละ ๓.๖ จากจำนวนผู้ทำแท้งทั้งหมด (ข้อมูลปี ๒๕๕๕)

• มารดาที่มาทำแท้งทั้งหมด มีสถานภาพเป็นนักเรียน นักศึกษา ร้อยละ ๓๐.๘ (ข้อมูลปี ๒๕๕๕)

• มารดาที่มีอายุน้อยกว่า ๑๘ ปี มีการตั้งครรภ์ซ้ำแล้วมาคลอดบุตร อยู่ในอัตราร้อยละ ๕.๔ ของมารดาที่มาคลอดทั้งหมด (ข้อมูลปี ๒๕๕๕)

• มีนักเรียนออกจากการศึกษากลางคันด้วยเหตุสมรสแล้ว ร้อยละ ๖.๕ ของการออกทุกสาเหตุ

• มารดาที่ช่วงอายุ จะคลอดทารกที่มีน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ ร้อยละ ๑๐.๔ โดยมารดาที่มีอายุต่ำกว่า ๑๕ ปี คลอดทารกจะมีน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ สูงสุดที่ร้อยละ ๑๘.๒ ในขณะที่มารดาที่มีอายุระหว่าง ๑๕ – ๑๙ ปี จะคลอดทารกที่มีน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ เป็นลำดับรองลงมา ที่ร้อยละ ๑๓.๗ (ข้อมูลปี ๒๕๕๕)

จากสถานการณ์ดังกล่าว กรมอนามัยโดยสำนักอนามัยการเจริญพันธุ์ จึงได้มีการจัดทำ “นโยบายและยุทธศาสตร์การพัฒนาอนามัยการเจริญพันธุ์แห่งชาติ ฉบับที่ ๒ (พ.ศ.๒๕๕๘-๒๕๖๒) ว่าด้วยการเกิดที่มีคุณภาพ” ขึ้นมา เพื่อแก้ไขปัญหาดังกล่าว ซึ่งสอดคล้องกับ "ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๒" ที่ออกตามพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ ข้อ ๓๑ ที่เขียนไว้ว่า “ให้รัฐจัดให้มีแผนยุทธศาสตร์ด้านสุขภาพทางเพศและอนามัยการเจริญพันธุ์แบบมีส่วนร่วม”

กระบวนการยกร่างทั้ง ๔ ครั้ง ให้ความสำคัญกับการเชื้อเชิญผู้เกี่ยวข้องทุกฝ่ายเข้ามาทำงานร่วมกัน เพื่อสร้าง “ความเป็นเจ้าของ” ผ่าน “ยุทธศาสตร์สามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา” อันประกอบด้วย พลังความรู้ พลังการเคลื่อนไหวสังคม และพลังทางการเมืองและอำนาจรัฐ ซึ่งผมได้มีโอกาสเข้าไปร่วมเป็นทีมคณะทำงานยกร่างนโยบายและยุทธศาสตร์ครั้งนี้ด้วย

เวทีครั้งที่ ๑ : ธันวาคม ๒๕๕๖ จัดประชุมปรึกษาหารือกับผู้ทรงคุณวุฒิ ถึงเป้าหมายการจัดทำนโยบายและยุทธศาสตร์ ซึ่งที่ประชุมเห็นตรงกันว่าควรมีเป้าหมายเฉพาะเจาะจงไปที่ “การเกิดที่มีคุณภาพ”

เวทีครั้งที่ ๒ : ๒๔ – ๒๕ กุมภาพันธ์ ๒๕๕๗ ที่จังหวัดชลบุรี จัดประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อระดมสมองในการจัดทำ (ร่าง) นโยบายและยุทธศาสตร์ โดยมีผู้แทนหน่วยงาน นักวิชาการและผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย เข้าร่วมประชุม ที่ประชุมได้ร่วมกันจัดทำโครงสร้าง กำหนดวิสัยทัศน์ พันธกิจ และยุทธศาสตร์ร่วมกัน

เวทีครั้งที่ ๓ : ๓ เมษายน ๒๕๕๗ ณ ห้องประชุมสำนักอนามัยการเจริญพันธุ์ กรมอนามัย จัดประชุมรับฟังความคิดเห็นต่อร่างนโยบายและยุทธศาสตร์จากผู้ทรงคุณวุฒิ

เวทีครั้งที่ ๔ : ๑๒ พฤษภาคม ๒๕๕๗ ณ ห้องประชุมกรมอนามัย จัดเวทีรับฟังความคิดเห็นต่อร่างนโยบายและยุทธศาสตร์จากผู้ทรงคุณวุฒิและผู้แทนองค์ภาครัฐ

ต่อมาในช่วงบ่ายของวันที่ ๒๑ พฤษภาคม ๒๕๕๗ ณ ห้องประชุมของโรงแรมแอมบาสซาเดอร์ สุขุมวิท กรุงเทพมหานคร ได้จัดให้มีเวทีครั้งที่ ๕ ขึ้น เพื่อรับฟังความคิดเห็นต่อร่าง “นโยบายและยุทธศาสตร์” จากภาคีเครือข่ายจากทุกภาคส่วน กว่า ๑๐๐ คน ที่เป็นตัวแทนจากสถาบันการศึกษา องค์กรวิชาชีพ องค์กรวิชาการ ผู้ทรงคุณวุฒิ องค์กรสาธารณะที่ไม่แสวงหากำไร เครือข่ายภาคประชาชน หน่วยงานของรัฐทั้งส่วนกลาง ภูมิภาคและท้องถิ่น

โครงสร้างของ ร่างนโยบายและยุทธศาสตร์ที่ได้นำเสนอต่อเวทรับฟังความเห็นครั้งนี้ ประกอบด้วย ๕ ส่วน คือ

ส่วนที่ ๑ ว่าด้วยบทนำ
ส่วนที่ ๒ ว่าด้วยสถานการณ์ที่เกี่ยวข้องกับการเกิดที่มีคุณภาพ
ส่วนที่ ๓ ว่าด้วยกฎหมาย นโยบายและบทเรียนจากต่างประเทศ
ส่วนที่ ๔ ว่าด้วยการวิเคราะห์ปัจจัยภายนอกและภายใน
ส่วนที่ ๕ ว่าด้วยสาระสำคัญของนโยบายและยุทธศาสตร์
ส่วนที่ ๕ ว่าด้วยการบริหารจัดการนโยบายและยุทธศาสตร์สู่การปฏิบัติ

สาระสำคัญของนโยบายและยุทธศาสตร์ ซึ่งอยู่ในส่วนที่ ๔ ซึ่งเป็นส่วนที่ผู้เข้าร่วมเวทีให้ความสนใจและเสนอแนะนำความคิดเห็นกันอย่างกว้างขวาง มีเนื้อหาสาระโดยย่อ ดังนี้

วิสัยทัศน์ : การเกิดทุกรายเกิดจากความต้องการและความพร้อมทุกด้านของผู้ให้กำเนิดเพื่อให้ได้ประชากรที่มีคุณภาพ

เป้าหมายหลัก ๒ ประการ คือ
(๑) ส่งเสริม สนับสนุนให้มีการตั้งครรภ์ที่มีการวางแผน มีความตั้งใจและอยู่ในวัยอันสมควร
(๒) ป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น

ยุทธศาสตร์การขับเคลื่อน มี ๖ ยุทธศาสตร์ คือ

ยุทธศาสตร์ที่ ๑ การส่งเสริมการเกิดที่มีคุณภาพ เป็นยุทธศาสตร์ที่มุ่งเน้นให้เกิดการส่งเสริมให้การเกิดทุกรายเกิดจากความตั้งใจ และมีการวางแผน ซึ่งจะนำไปสู่การคลอดที่ปลอดภัย ทารกแรกเกิดมีสุขภาพแข็งแรง ผู้ให้กำเนิดสามารถเลี้ยงดูให้เติบโตเป็นประชากรที่มีคุณภาพ

ยุทธศาสตร์ที่ ๒ การพัฒนาทักษะชีวิตส่วนบุคคล เป็นยุทธศาสตร์ที่มุ่งเน้นไปที่การสร้างความรู้ ความเข้าใจ ค่านิยมและมีทักษะชีวิตของปัจเจกบุคคลที่เป็นกลุ่มเป้าหมายทุกเพศทุกวัย ให้สามารถประพฤติปฏิบัติและมีพฤติกรรมที่ถูกต้องทั้งมิติด้านสาธารณสุข และด้านสังคมอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการเกิดที่มีคุณภาพ

ยุทธศาสตร์ที่ ๓ การสร้างและส่งเสริมชุมชนและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นให้เข้มแข็ง เป็นยุทธศาสตร์ที่ต้องการให้เกิดการส่งเสริมและสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ร่วมกับชุมชน มีศักยภาพด้านการจัดการ ทั้งด้านสภาพแวดล้อม วิชาการและการประสานความร่วมมือกับกลไกต่างๆ ให้เข้ามาร่วมมือกันอย่างบูรณาการ

ยุทธศาสตร์ที่ ๔ การปรับระบบบริการทางสุขภาพและสังคม เป็นยุทธศาสตร์ที่ต้องการให้เกิดการพัฒนาสถานบริการทั้งในและนอกระบบสุขภาพ ให้มีศักยภาพในการรองรับการเกิดที่มีคุณภาพ ทั้งในมิติการส่งเสริมการเกิดที่มีคุณภาพ การป้องกันแก้ไขปัญหาเมื่อเกิดเหตุการณ์ และการจัดการภายหลังการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ ของกลไกทั้งในส่วนของภาครัฐ องค์กรภาคเอกชน และองค์กรชุมชนท้องถิ่น

ยุทธศาสตร์ที่ ๕ การพัฒนากฎหมาย และกำหนดนโยบายสาธารณะแบบมีส่วนร่วม เป็นยุทธศาสตร์ที่ต้องการให้มีการพัฒนากฎหมาย และกำหนดนโยบายสาธารณะแบบมีส่วนร่วมให้เอื้อต่อการดาเนินงานป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น

ยุทธศาสตร์ที่ ๖ การพัฒนาระบบบริหารจัดการและการจัดการความรู้ เป็นยุทธศาสตร์ที่ต้องการให้มีการพัฒนาระบบบริหารจัดการ และพัฒนาระบบจัดการความรู้ของหน่วยงาน องค์กร ภาคีเครือข่ายที่เกี่ยวข้อง

กว่า ๓ ชั่วโมง ในเวทีต่างมีผู้แสดงความคิดเห็นอย่างกว้างขวาง เพื่อให้มี “การเกิดที่มีคุณภาพ” สามารถสรุปสาระสำคัญออกได้เป็น ๓ กลุ่ม คือ

กลุ่มที่ ๑ ข้อเสนอแนะเกี่ยวกับกระบวนการจัดทำนโยบายและยุทธศาสตร์
• การนำเสนอให้เห็นผลการประเมินนโยบายและยุทธศาสตร์ ระยะที่ ๑
• การเชื่อมโยงด้านเนื้อหากับแผนพัฒนาสุขภาพแห่งชาติ ฉบับที่ ๑๑
• กำหนดระยะเวลาการเริ่มต้นและสิ้นสุดของนโยบายและยุทธศาสตร์ฉบับนี้ ให้เป็นไปตามกรอบระยะเวลาของแผนพัฒนา ฉบับที่ ๑๑

กลุ่มที่ ๒ ข้อเสนอแนะเกี่ยวกับเนื้อหาของนโยบายและยุทธศาสตร์
• มีมาตรการที่ครอบคลุมถึงกลุ่มคนเป้าหมายเฉพาะ เช่น กลุ่มแรงงานข้ามชาติ กลุ่มชาติพันธุ์ กลุ่ม ชาวเขา กลุ่มประชาชนมุสลิม กลุ่มคนที่ต้องการมีบุตรโดยไม่ต้องมีครอบครัว กลุ่มบุคคลที่มีความหลากหลายทางเพศ เป็นต้น
• เพิ่มมาตรการรองรับการตั้งครรภ์ในกลุ่มวัยรุ่นที่เป็นนักเรียนให้เหมาะสม
• เพิ่มบทบาทของศูนย์พัฒนาครอบครัวในชุมชน ให้เข้ามาหนุนเสริมงานการเกิดที่มีคุณภาพให้มากขึ้น
• เพิ่มทางเลือกให้กับกลุ่มที่ประสบปัญหาตั้งครรภ์ไม่พร้อม
• การกำหนดทิศทางการเพิ่มขึ้นของประชากร เพื่อทดแทนอัตราการเพิ่มขึ้นของประชากรไทยที่อยู่ในระดับต่ำ
• เพิ่มมาตรการในระบบบริการสุขภาพเชิงรุกให้มากขึ้น
• ให้ความสำคัญกับบทบาทของครอบครัว บทบาทของพ่อแม่ให้เพิ่มขึ้น
• คำนึงถึงการพัฒนาศักยภาพด้านกำลังคน โดยเฉพาะทัศนคติของกำลังคนด้านการศึกษา
• ออกแบบระบบการศึกษาให้สอดคล้องกับการเจริญเติบโตของประชาชนที่ย่างเข้าสู่วัยรุ่นเร็วขึ้น
• ใช้มาตรการทางการสื่อสารสาธารณะสมัยใหม่เข้ามาช่วย
• ใช้มาตรการทางการเงินการคลังเข้ามาส่งเสริมการเกิดที่มีคุณภาพ

กลุ่มที่ ๓ ข้อเสนอแนะเกี่ยวกับการขับเคลื่อนนโยบายและยุทธศาสตร์สู่การปฏิบัติ
• กำหนดหน่วยงานเจ้าภาพหลักและหน่วยงานสนับสนุนให้ชัดเจน เพื่อการติดตามและประเมินผล
• บูรณาการนโยบายและยุทธศาสตร์กับหน่วยงานต่าง ๆ ให้เกิดขึ้นอย่างจริงจัง
• กำหนดตัวชี้วัดให้ชัดเจน วัดได้ ไม่ลงทุนมากเกินความจำเป็น ควรคำนึงถึงตัวชี้วัดที่มีอยู่เดิมแล้ว

สถานการณ์ทั้งหมดจากที่ผมเล่ามาทั้งหมดนี้จะไม่มีความหมายใด ๆ เลย ถ้าทุกฝ่ายไม่ได้ให้ความสำคัญ ดังนั้นกระบวนการทำงานเพื่อขับเคลื่อนนโยบายและยุทธศาสตร์ให้เป็นจริงได้นั้น ความท้าทายที่สำคัญ คือ ทำอย่างไรที่จะให้เรื่องราวเหล่านี้ได้เข้าไปเป็นส่วนหนึ่งของประเด็นในการปฏิรูปประเทศไทยของทุกภาคส่วนที่กำลังขับเคลื่อนอยู่ในกระแสช่วงนี้ให้ได้อย่างจริงจัง และทุกฝ่ายต่างมองเห็น “ความสำคัญในการพัฒนาคนที่ยั่งยืนในอนาคต”