ปฏิรูประบบสุขภาพ ปฏิรูปประเทศไทย (ตอนที่ ๔) : ข้อเสนอเพื่อการปฎิรูป

๒๙ มีนาคม ๒๕๕๗

แม้การประชุมสมัชชาสุขภาพแห่งชาติครั้งที่ ๖ ที่เดิมกำหนดจัดไว้ระหว่างวันที่ ๒๖ – ๒๘ มีนาคม ๒๕๕๗ ณ ศูนย์ประชุมสหประชาชาติ จะถูกเลื่อนออกไปเพราะเจ้าของสถานที่เกรงเรื่องความไม่ปลอดภัยจากสถานการณ์ทางการเมือง แต่นี้ก็ไม่ได้ทำให้ผู้ที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาระเบียบวาระ “ข้อเสนอการปฏิรูประบบสุขภาพ ภายใต้การปฏิรูปประเทศไทย” ซึ่งเป็นระเบียบวาระหนึ่งของการประชุมสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ ครั้งที่ ๖ ที่จะได้รับการรับรองในการประชุมครั้งนี้จะถูกลดความสำคัญลงไปแต่อย่างใด

อีกทั้งระยะเวลาที่ถูกเลื่อนออกไปนั้นกลับเป็นโอกาสอันดี ที่จะให้สมาชิกสมัชชาสุขภาพแห่งชาติที่ถูกกำหนดไว้ ๒๓๔ กลุ่มเครือข่ายนั้น ได้มีเวลามากขึ้นในการนำข้อเสนอทั้ง ๕ เรื่องไปตั้งวงแลกเปลี่ยนความคิดเห็นกันภายในกลุ่มเครือข่ายตน และนำกลับมาแลกเปลี่ยนความคิดเห็นกับเพื่อนกลุ่มเครือข่ายอื่น ๆอีกครั้ง ในวันที่ ๑๗ – ๑๘ มิถุนายน ๒๕๕๗ ที่เป็นกำหนดการใหม่ของการประชุมสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ ครั้งที่ ๖ ณ ศูนย์ประชุมอิมแพ็ค เมืองทองธานี

อีกกว่า ๓ เดือนข้างหน้า สมาชิกผู้เข้าประชุมกว่า ๒,๐๐๐ คน จะได้มาร่วมกันให้ฉันทมติต่อ “ข้อเสนอการปฏิรูประบบสุขภาพ ภายใต้การปฏิรูปประเทศไทย” และร่วมกันขับเคลื่อนมตินี้สู่การปฏิบัติร่วมกัน นำมาซึ่งความมีสุขภาวะของประชาชนบนพื้นแผ่นดินไทยสืบไป

ย้อนไปเมื่อวันที่ ๒๔ มีนาคม ซึ่งเป็นวันจัดเวทีรับฟังความคิดเห็นต่อข้อเสนอเชิงนโยบายเรื่องนี้ บรรยากาศวันนั้น ช่างคึกคักยิ่งนัก คลาคล่ำไปด้วยผู้ทรงคุณวุฒิและภาคีเครือข่ายในแวดวงสุขภาพนับ ๑๐๐ ชีวิตที่มาร่วมกันแสดงมุมมองต่อประเด็นที่ถูกตั้งไว้ โดยมี “นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ” เป็นประธานคณะทำงานวิชาการเฉพาะประเด็น และ “นพ.อำพล จินดาวัฒนะ” ในฐานะฝ่ายเลขานุการ

เวลากว่า ๒ ชั่วโมง สมาชิกที่เข้าประชุมถูกแบ่งออกเป็น ๘ กลุ่มย่อย โดยมีโจทย์ร่วมกันที่ให้ความเห็นในแต่ละเรื่อง ก่อนที่จะกลับมานำเสนอผลการประชุมกลุ่มย่อยต่อที่ประชุมใหญ่ แม้เวลาจะล่วงเลยเที่ยงวันอันเป็นช่วงของอาหารกลางวัน แต่สมาชิกทุกคนก็ยังไม่ยอมพัก ต่างให้ความสนใจและร่วมให้ความคิดเห็นกันอย่างเต็มที่

คณะทำงานวิชาการเฉพาะประเด็น ได้นำผลการประชุมในวันนั้นไปปรับปรุง แก้ไข และเพิ่มเติมร่างข้อเสนอเพื่อการปฏิรูปประเทศไทยในอนาคต จำแนกได้ ๕ เรื่อง คือ

เรื่องที่ ๑ การปฏิรูประบบสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรคและการจัดการกับภัยคุกคามสุขภาพ มีข้อเสนอดังนี้

๑.๑ ส่งเสริม สนับสนุนให้ทุกภาคส่วนนำหลักการเรื่องสุขภาพในทุกนโยบาย (Health in All Policy) มาแปลงสู่การปฏิบัติให้บังเกิดผล ในการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรคและจัดการกับภัยคุกคามสุขภาพ อย่างเป็นรูปธรรม รวมทั้งการขยายความเข้าใจเรื่องสุขภาพในมิติที่กว้าง ตามคำจำกัดความใน พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๕๐ และทิศทางระบบสุขภาพ “สร้างนำซ่อม”

๑.๒ พัฒนาระบบงานและองค์กรที่ทำงานด้านระบาดวิทยา ทั้งด้านการป้องกัน ควบคุมโรค และระบาดวิทยาสังคม (social epidemiology) และส่งเสริมการวิจัยและพัฒนานวัตกรรม การสร้างเสริมสุขภาพนอกภาคบริการสาธารณสุข รวมทั้งส่งเสริมการพัฒนาและใช้การประเมินผล กระทบด้านสุขภาพ เพื่อการพัฒนานโยบายสาธารณะที่เอื้อต่อสุขภาพ

เรื่องที่ ๒ การปฏิรูประบบบริการสุขภาพ ควรพิจารณาดำเนินการตามหลักการที่สำคัญ คือ

๒.๑ มุ่งเน้นการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ ทั้งระบบสุขภาพชุมชนและระบบบริการสุขภาพ ผสมผสานในระดับอำเภอ(District Health Systems) ควบคู่กับการส่งเสริมเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชน เพื่อรองรับการจัดบริการสุขภาพแบบองค์รวมที่ครอบคลุมทั้งกาย จิต ปัญญาและสังคม และการดูแลสุขภาพระยะยาว (long term care)

๒.๒ จัดให้มีการวางแผนระบบบริการสุขภาพ (Health Service Plan) ของประเทศ ที่ครอบคลุมการบริการสุขภาพทั้งของภาครัฐและเอกชน ทุกระดับบริการ ได้แก่ ปฐมภูมิ ทุติยภูมิ ตติยภูมิ ระบบบริการเฉพาะทาง ระบบการแพทย์ฉุกเฉิน ระบบการส่งต่อและส่งกลับผู้รับบริการ เพื่อให้เกิดการจัดระบบบริการที่เชื่อมโยงหนุนเสริมกันได้ทั้งระบบ มีคุณภาพและมีประสิทธิภาพ อีกทั้งเพื่อเป็นการรองรับความต้องการบริการสุขภาพที่ยุ่งยากสลับซับซ้อนที่มีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้น รวมถึงการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย (palliative care) ซึ่งจะเป็นการใช้ทรัพยากรร่วมกันที่มีประสิทธิภาพ และพัฒนาระบบการพัฒนาและรับรองคุณภาพที่ดีเพื่อการคุ้มครองผู้บริโภคควบคู่ไปด้วย

๒.๓ ทบทวนนโยบายความเป็นเลิศด้านบริการสุขภาพและผลิตภัณฑ์สุขภาพในภูมิภาคเอเชีย ให้เกิดความเหมาะสม เพื่อลดผลกระทบต่อการจัดบริการสุขภาพสำหรับประชาชนไทย และเป็นไปตามธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๕๒ ที่กำหนดว่า “รัฐไม่พึงให้การสนับสนุนหรือสิทธิพิเศษทางภาษีและการลงทุนกับบริการสาธารณสุข ที่มุ่งเน้นผลประโยชน์ทางธุรกิจ” อีกทั้งให้มีมาตรการป้องกันผลกระทบจากบริการสุขภาพเชิงธุรกิจที่เพิ่มมากขึ้นด้วย เช่น การใช้มาตรการทางภาษี เพื่อนำรายได้จากการจัดเก็บภาษีดังกล่าวกลับมาจัดการลดผลกระทบ เป็นต้น

๒.๔ ส่งเสริมการพัฒนาและใช้การแพทย์แผนไทย การแพทย์ทางเลือก และภูมิปัญญาท้องถิ่นด้านสุขภาพ ในการบริการสุขภาพให้เข้มแข็ง มีคุณภาพและแพร่หลายอย่างมีคุณภาพ

๒.๕ ให้ความสำคัญกับการพัฒนาระบบสนับสนุนต่างๆ ได้แก่ ระบบการสร้างและจัดการความรู้ ระบบข้อมูลข่าวสารและการสื่อสารด้านสุขภาพ ระบบการพัฒนานโยบายและยุทธศาสตร์ ระบบการเงินการคลัง เป็นต้น

เรื่องที่ ๓ การปฏิรูประบบการสร้างและพัฒนาบุคลากรด้านสาธารณสุข มีข้อเสนอดังนี้

๓.๑ ให้ความสำคัญกับการวางแผน การผลิตและการพัฒนาบุคคลากรด้านสุขภาพสาขาต่างๆ ทั้งด้านปริมาณ คุณภาพ และการกระจาย ให้เหมาะสมกับสถานการณ์ของประเทศไทย โดยบริหารจัดการปริมาณผู้เชี่ยวชาญรายสาขามิให้เกินความจำเป็น ควบคู่กับการเพิ่มปริมาณบุคลากรผู้ทำหน้าที่จัดบริการองค์รวม บริการครอบครัว และบริการชุมชนให้มากขึ้น ทั้งนี้เพื่อลดความเหลื่อมล้ำในการให้บริการและความเหลื่อมล้ำทางวิชาชีพลง รวมทั้งให้ความสำคัญกับการเสริมสร้างคุณธรรม จริยธรรมทางวิชาชีพ และการสร้างฉันทะ แรงจูงใจและขวัญกำลังใจแก่บุคลากรสาธารณสุข

๓.๒ ให้ความสำคัญกับการพัฒนาระบบการสร้างเสริมความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างผู้ให้และผู้รับ บริการสุขภาพ และพัฒนากลไกการคุ้มครองสิทธิผู้ได้รับผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์จากบริการสุขภาพ ที่เป็นธรรมแก่ทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง บนหลักการช่วยเหลือเกื้อกูลและสร้างความสมานฉันท์

๓.๓ สนับสนุนบทบาทและพัฒนาศักยภาพของคนพิการและผู้ดูแลคนพิการ รวมทั้งผู้สูงอายุ และบุคคลด้อยโอกาสต่างๆ ให้มีส่วนร่วมในการจัดบริการสุขภาพสำหรับคนพิการ ผู้สูงอายุ และกลุ่มผู้ด้อยโอกาส

เรื่องที่ ๔ การปฏิรูประบบการเงินการคลังและระบบหลักประกันด้านสุขภาพ มีข้อเสนอดังนี้

๔.๑ ปฏิรูประบบการเงินการคลังให้เน้นการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และจัดการกับภัยคุกคามสุขภาพอย่างเป็นรูปธรรม โดยใช้วิธีการต่างๆ เช่น การใช้มาตรการทางภาษีกับสินค้าและบริการที่มีผลกระทบทั้งด้านลบและบวกต่อสุขภาพ การส่งเสริมการลงทุนที่เอื้อต่อการมีสุขภาพดี การสนับสนุนและกระตุ้นการมีส่วนร่วมลงทุนจากชุมชนท้องถิ่น

๔.๒ ปรับการบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพและการเงินการคลังด้านสุขภาพของกองทุนสุขภาพต่างๆ ให้เน้นการมีส่วนร่วมจากทุกฝ่ายในการอภิบาลระบบให้มากขึ้น เพื่อดูแลภาพรวมและความยั่งยืนทางการคลัง ให้เกิดนโยบายการดำเนินการที่เป็นธรรม ลดความเหลื่อมล้ำ มีประสิทธิภาพในการบริหารจัดการ เกิดเอกภาพในการบริการ และให้เกิด “สิทธิเสมอกันในการรับบริการทางสาธารณสุข ที่เหมาะสมและได้มาตรฐาน” ตามเจตนารมณ์ของรัฐธรรมนูญฯ

๔.๓ พัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ให้ครอบคลุมไปถึงหลักประกันสุขภาพของทุกคนที่อยู่บนผืนแผ่นดินไทย โดยใช้ทั้งหลักการด้านมนุษยธรรม และการร่วมจ่ายเงิน ภายใต้ระบบประกันสุขภาพเสริม เพื่อความยั่งยืนทางการเงินการคลัง และให้มีการบริหารจัดการที่มีประสิทธิภาพและเป็นธรรม

๔.๔ ปรับปรุงการบริหารจัดการกองทุนภายใต้ พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ และ พ.ร.บ.กองทุนเงินทดแทนฯ เพื่อลดความซ้ำซ้อนกับกองทุนสุขภาพอื่น และเพิ่มประสิทธิภาพ ของระบบหลักประกันสุขภาพ รวมทั้งเพิ่มบทบาทหน้าที่ในด้านการป้องกันและสร้างเสริมสุขภาพ ทั้งนี้ให้มีการศึกษาวิจัยเพื่อปรับปรุงกฎหมาย พ.ร.บ.กองทุนเงินทดแทนฯ ในส่วนที่เกี่ยวข้อง กับการดูแลสุขภาพผู้ใช้บริการ

๔.๕ สนับสนุนให้มีการพัฒนาระบบข้อมูลข่าวสาร การพัฒนาองค์ความรู้และขีดความสามารถ ของบุคลากรของกองทุนสุขภาพต่างๆ เพื่อรองรับการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพและการเงินการคลัง ด้านสุขภาพอย่างเชื่อมโยง ต่อเนื่องและเท่าทันต่อการเปลี่ยนแปลง

เรื่องที่ ๕ การปฏิรูปการอภิบาลระบบสุขภาพและการพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ มีข้อเสนอดังนี้

๕.๑ ให้ความสำคัญกับการอภิบาลระบบสุขภาพโดยเครือข่าย (Governance by networking) ตาม พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๕๐ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๔๕ และ พ.ร.บ.อื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้ทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้องได้ทำงานร่วมกันอย่างมีประสิทธิภาพ และโปร่งใส โดยเชื่อมโยงอย่างใกล้ชิดกับกับการอภิบาลระบบโดยรัฐ (Governance by government) และเชื่อมกับการอภิบาลระบบโดยตลาด (Governance by market) เช่น กลไกและกฎระเบียบทางการค้า การลงทุน ในทิศทางสร้างนำซ่อม และการมีสุขภาพดีถ้วนหน้า

๕.๒ ให้มีการบูรณาการการทำงานของส่วนต่างๆ ในระบบสุขภาพแห่งชาติ เพื่อให้เกิดเอกภาพในการพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพแบบมีส่วนร่วม และสนับสนุนการทำงานซึ่งกันและกันอย่างสร้างสรรค์ ซึ่งจะเป็นการลดการรวมศูนย์การอภิบาลระบบสุขภาพโดยรัฐ ลดบทบาทของรัฐในการพัฒนานโยบายสาธารณสุขและการจัดการงานสุขภาพอย่างเป็นรูปธรรม

๕.๓ กระจายอำนาจและทรัพยากรให้ชุมชนท้องถิ่นทำหน้าที่ อภิบาลระบบสุขภาพ พัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ และจัดการงานด้านสุขภาพด้วยตนเองให้มากขึ้นอย่างเป็นรูปธรรม โดยลดบทบาทของรัฐบาลส่วนกลางให้เหลือเท่าที่จำเป็นเท่านั้น โดย

๕.๓.๑ ส่งเสริมและสนับสนุนการพัฒนาศักยภาพและความพร้อม ของทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง ทั้งระดับชาติ และระดับชุมชนท้องถิ่นอย่างจริงจัง

๕.๓.๒ ให้ชุมชนท้องถิ่นจัดการตนเองในด้านการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรคและการจัดการภัยคุกคามสุขภาพได้มากขึ้นอย่างเป็นรูปธรรม ผ่านการพัฒนาความเข้มแข็งของกิจกรรมสำคัญ ในชุมชน เช่น การจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล ระบบสวัสดิการชุมชน การดำเนินงานของสภาองค์กรชุมชนตำบล การดำเนินงานตามแผนยุทธศาสตร์ร่วมแห่งชาติว่าด้วยระบบสุขภาวะชุมชน เป็นต้น รวมทั้งการพัฒนาศักยภาพคนและองค์กร ในทุกระดับ

๕.๓.๓ กำหนดแผนและขั้นตอนการถ่ายโอนสถานพยาบาลของรัฐไปให้องค์กร ปกครองส่วนท้องถิ่น และ/หรือปรับเปลี่ยนเป็นสถานบริการของรัฐให้เป็นระบบการบริหารจัดการที่คล่องตัว (Autonomous management unit) และให้มีการดำเนินการอย่างจริงจังและเป็นรูปธรรม เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานบริการประชาชน และลดภาระกิจการบริหารจัดการของรัฐบาลกลางลง

จากข้อเสนอเรื่องการปฏิรูประบบสุขภาพ ภายใต้การปฏิรูปประเทศไทยที่ผ่านการระดมความคิดเห็นทั้ง ๕ เรื่องหลัก จึงเป็นภาพสะท้อนสำคัญว่า การปฏิรูปครั้งนี้ คือ การปรับบริบทระบบสุขภาพให้สอดคล้องกับบริบททางสังคมที่เปลี่ยนแปลง โดยยึดถือประโยชน์ของประชาชนและสังคมเป็นสำคัญ และกระทรวงสาธารณสุขก็ยังคงเป็นกลไกหลักของประเทศในการดูแลสุขภาพประชาชน โดยทำหน้าที่เป็นแกนประสานนโยบายและสนับสนุนวิชาการ และลดบทบาทภารกิจเชิงปฏิบัติการให้เหลือเท่าที่จำเป็นเท่านั้น ทั้งนี้การกระจายอำนาจจะเป็นหนึ่งในกลไกสำคัญที่จะนำไปสู่การปฏิรูประบบสุขภาพของประเทศไทยได้อย่างมีประสิทธิภาพ ผ่านการพัฒนากลไกต่างๆ เพื่อรองรับ เช่น การอภิบาลเขตสุขภาพ การออกแบบกลไกการเงินการคลัง การออกแบบระบบบริการที่สอดคล้องกับปัญหาพื้นที่อย่างมีบูรณาการ ตลอดจนการกำกับติดตาม