ปฏิรูประบบสุขภาพ ปฏิรูปประเทศไทย (ตอนที่ ๓) : สถานการณ์และแนวโน้มระบบสุขภาพไทย

๒๘ มีนาคม ๒๕๕๗

อย่างที่ผมเขียนไว้ในตอนที่แล้วว่า ประเทศไทยมีพัฒนาการปฏิรูประบบสุขภาพมาเกือบ ๔ ทศวรรษ นับตั้งแต่ปี ๒๕๒๐ ที่เริ่มรับแนวคิด “สาธารณสุขมูลฐาน” มาใช้ ให้ความสำคัญกับการมีส่วนร่วมของประชาชนในเรื่องการสาธารณสุข มาจนถึงปัจจุบันที่มีการจัดเขตบริการสาธารณสุข เน้นการใช้ทรัพยากรร่วมกันของสถานพยาบาลต่างๆ ของกระทรวงสาธารณสุขในพื้นที่เดียวกัน

สถานการณ์ดังกล่าวนี้เองนำมาสู่การประชุมเมื่อวันที่ ๒๔ กุมภาพันธ์ ๒๕๕๗ ที่สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) ได้จัดประชุมระดมสมองระหว่างกลุ่มผู้แทนเครือข่ายภาคีทุกภาคส่วน เรื่อง “การปฏิรูประบบสุขภาพและการปฏิรูปประเทศไทย” และนำผลการประชุมไปเสนอต่อคณะกรรมการจัดสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ หรือ คจสช. จนในที่สุด คจสช.ได้มีมติเห็นชอบให้บรรจุระเบียบวาระ “ข้อเสนอการปฏิรูประบบสุขภาพ ภายใต้การปฏิรูปประเทศไทย” เพิ่มเติมอีก ๑ ระเบียบวาระของการประชุมสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ ครั้งที่ ๖ นี้

ในวันนั้นผู้เข้าร่วมเวทีเห็นตรงกันว่า บริบทที่มีผลกระทบต่อระบบสุขภาพของประเทศไทยมีหลายประการ และล้วนแต่มีความสำคัญที่ต้องคำนึงถึงเสมอเพื่อการปฏิรูประบบสุขภาพของประเทศไทย ทั้งมิติด้านการเมืองและนโยบาย มิติด้านเศรษฐกิจ มิติด้านสังคม มิติด้านเทคโนโลยี และมิติด้านสิ่งแวดล้อม

มิติด้านการเมืองและนโยบาย
- ประเทศไทยยังคงเผชิญกับความไม่แน่นอนและความขัดแย้งทางการเมือง
- สังคมไม่ยอมรับการใช้อำนาจที่ไม่ชอบ ฉ้อฉล ทุจริตคอรัปชั่นด้วยรูปแบบต่าง ๆ
- พลังพลเมืองและประชาสังคมจะมีบทบาทมากขึ้น มีความตระหนักในสิทธิและหน้าที่ เรียกร้องประชาธิปไตยแบบมีส่วนร่วมเพื่อร่วมกำหนดนโยบายสาธารณะที่กระทบต่อความเป็นอยู่ ชีวิตและสุขภาพประชาชนมากขึ้น ร่วมตรวจสอบการใช้อำนาจรัฐอย่างจริงจังและเป็นรูปธรรม
- เรียกร้องการกระจายอำนาจให้ชุมชนท้องถิ่นจัดการตนเอง/จัดการกันเอง

มิติด้านเศรษฐกิจ
- ภูมิภาคเอเชียจะทวีความสำคัญในเชิงเศรษฐกิจโลกเพิ่มขึ้น
- การรวมกลุ่มเศรษฐกิจประชาคมอาเซียนจะทำให้ประเทศสมาชิกพัฒนาก้าวหน้าขึ้นอย่างรวดเร็ว
- ในปี ๒๕๕๖ หากเศรษฐกิจไทยขยายตัวตามศักยภาพ คาดว่าอัตราการเติบโตของผลผลิตมวลรวมของประเทศจะอยู่ที่ร้อยละ ๕.๓ หากยังคงติดกับดักปัญหาทางการเมืองต่อไปอัตราการขยายตัวทางเศรษฐกิจจะอยู่ในช่วงร้อยละ ๓.๓
- ถ้ามีการปรับโครงสร้างทั้งการศึกษา สังคม เศรษฐกิจและการเมือง ประเทศไทยจะมีอัตราการขยายตัวทางเศรษฐกิจเพิ่มเป็นประมาณร้อยละ ๖.๖ และสามารถก้าวสู่การเป็นประเทศที่พัฒนาแล้ว
- การเติบโตทางเศรษฐกิจจากการเร่งกระตุ้นการบริโภค ไม่เพียงบั่นทอนศักยภาพในการพึ่งตนเองของสังคมชนบท ยังทำให้เกิดความเหลื่อมล้ำมากยิ่งขึ้น และขาดความมั่นคงในสังคม ส่งผลให้เกิดปัญหาทางสังคมตามมา ได้แก่ ปัญหาเยาวชน ยาเสพติด อาชญากรรม ความรุนแรง สถาบันครอบครัวอ่อนแอลง ระบบคุณธรรม จริยธรรมและค่านิยมที่ดีเสื่อมลง ชีวิตคนเมืองแออัด เร่งรีบ แข่งขัน นำไปสู่การมีสภาพแวดล้อมที่ไม่เอื้อต่อสุขภาพ ขาดสมดุลในชีวิต มีความเครียดสูง
- แนวโน้มของการเกิดปัญหาสุขภาพ เช่น โรคระบาด และอุบัติเหตุจากการเดินทาง ที่เป็นผลข้างเคียงจากการมีโครงข่ายการคมนาคมขนส่ง ทำให้เกิดการเคลื่อนย้ายผู้คนและสินค้าข้ามพรมแดนอย่างสะดวก

มิติด้านสังคม
- ประเทศไทยจะมีภาระการดูแลผู้สูงอายุทั้งด้านสุขภาพและสังคมเพิ่มขึ้น โดยคาดว่าในปีพ.ศ. ๒๕๗๓ ๑ ใน ๔ ของประชากรไทยจะเป็นผู้สูงอายุ
- วิถีชีวิตเริ่มเปลี่ยนเป็นสังคมเมืองและเลียนแบบประเทศตะวันตกมากขึ้น ตามกระแสโลกาภิวัตน์มากขึ้น โดยสังคมคนชั้นกลางจะเติบโตมากขึ้น ประชาชนจะเข้าถึงทรัพยากร ข้อมูลข่าวสาร มีการศึกษา มีอาชีพและรายได้ดีขึ้น
- การเคลื่อนย้ายประชากรเข้าเมือง ทั้งจากชนบทและจากการเคลื่อนย้ายแรงงานข้ามชาติที่เข้าออกประเทศง่ายและมากขึ้น มีผลกระทบต่อสุขภาพ การควบคุมป้องกันโรคและการจัดบริการสุขภาพที่เกี่ยวข้อง
- แบบแผนความต้องการบริการสุขภาพจะเปลี่ยนจากเดิมทั้งด้านปริมาณและคุณภาพ โดยจะมีหลากประเภท และซับซ้อนกว่าเดิม เช่น ต้องการบริการดูแลผู้สูงอายุ ต้องการบริการเพื่อความงามและบริการส่วนเสริมต่างๆ เพิ่มขึ้น
- ประชาชน/ผู้ป่วยจะรู้จักเรียกร้องและรักษาสิทธิมากขึ้น

มิติด้านเทคโนโลยี
- เทคโนโลยีการสื่อสารที่พัฒนาและขยายครอบคลุมรวดเร็ว ทำให้ประชาชนเข้าถึงเทคโนโลยีสารสนเทศง่ายและกว้างขวางมากขึ้น สามารถสื่อสารเชื่อมโยงเครือข่ายได้อย่างรวดเร็วและกว้างขวาง รับและส่งข้อมูลข่าวสารแยกตามกลุ่มความสนใจเฉพาะ แต่ก็อาจส่งผลกระทบต่อการดำเนินชีวิต
- ผลกระทบในทางลบ เช่น การติดเทคโนโลยี การหลอกลวงชักจูงต่างๆ ผ่านการโฆษณาสินค้า ผลิตภัณฑ์ และบริการที่ไม่เหมาะสม
- ผลกระทบในด้านบวก เช่น ช่วยให้เข้าถึงข้อมูลสุขภาพได้อย่างไม่มีขีดจำกัด สามารถพึ่งตนเองด้านสุขภาพและลดช่องว่างการเข้าถึงบริการทางกายภาพ การสร้างความรู้ความเข้าใจ สร้างกลุ่มผู้บริโภคที่เข้มแข็ง สื่อสารเนื้อหาสาระเฉพาะกลุ่มได้ลึก เกิดชุมชนเสมือนจริง มีโอกาสในการเสริมงานด้านสุขภาพ เป็นต้น
- ข้อจำกัดด้านความครอบคลุมโครงข่ายโทรคมนาคมพื้นฐานที่ยังไม่เพียงพอ ทำให้คนในพื้นที่ห่างไกล คนจนคนด้อยโอกาส ยังเข้าถึงได้ยาก

มิติด้านสิ่งแวดล้อม
- สภาวะโลกร้อนที่ส่งผลกระทบที่รุนแรงมากขึ้นและแผ่ขยายไปทั่ว ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของสภาพอากาศ เสี่ยงต่อการเกิดภัยธรรมชาติที่รุนแรง ได้แก่ ปัญหาคลื่นความร้อน น้ำท่วมรุนแรง ภัยแล้ง พายุ แผ่นดินไหว ดินถล่ม สึนามิ ภัยธรรมชาติอื่นที่ร้ายแรง เป็นต้น
- ปัญหาดังกล่าวส่งผลกระทบต่อระบบนิเวศและห่วงโซ่อาหาร เกิดการขาดแคลนทรัพยากร มีการใช้พลังงานมากขึ้น และจะทำให้พลังงานมีราคาแพงขึ้น ซึ่งกระทบชีวิต ความเป็นอยู่และจะเกิดเป็นปัญหาใหม่ๆ ที่กระทบต่อสุขภาพ
- ประเทศมหาอำนาจ ซึ่งมีความรู้และโอกาสมากกว่า จะแก่งแย่งช่วงชิงทรัพยากร ทั้งที่ดิน น้ำ และอื่นๆ เกิดเป็นความขัดแย้ง
- สิ่งแวดล้อมที่เปลี่ยนไป ทำให้เชื้อโรคมีวิวัฒนาการตามไปด้วย โรคจากสัตว์สู่คนจะมากขึ้น ซับซ้อนขึ้น ควบคุมได้ยากขึ้น เพราะคนและสัตว์เข้ามาอยู่ใกล้ชิดกันมากกว่าในอดีต

และหากตีวงแคบเข้ามาศึกษาถึงสถานการณ์และแนวโน้มของระบบสุขภาพ ก็จะพบว่า ระบบย่อย ๆ ของระบบสุขภาพก็มีแนวโน้มที่ปรับเปลี่ยนไปมาจากจากอดีต ไม่ว่าจะเป็น

ระบบการสร้างเสริมสุขภาพ การควบคุมโรคและภัยคุกคามสุขภาพ
- ปัจจัยต่างๆ ที่มีผลอย่างสำคัญต่อระบบสุขภาพ ในอีก ๑๐ ปีข้างหน้า ได้แก่ โครงสร้างประชากรที่กลายเป็นสังคมผู้สูงอายุอย่างสมบูรณ์ การเพิ่มขึ้นของชุมชนเมือง การเกิดภัยธรรมชาติที่จะมีความรุนแรงและมีความถี่มากขึ้น ความหลากหลายทางชีวภาพลดลง การเพิ่มความสำคัญกับเรื่องความมั่นคงและปลอดภัยของอาหาร การเกิดโรคอุบัติใหม่ในพืชและสัตว์ โรคติดต่อจากสัตว์สู่คนมีแนวโน้มซับซ้อน รุนแรง ควบคุมยากขึ้น การเคลื่อนย้ายของประชากร การเข้ามาทำงานของแรงงานต่างชาติ ล้วนมีผลต่อแบบแผนการจัดบริการ ระบบการเฝ้าระวัง สร้างเสริมป้องกันโรค
- ปัจจัยคุกคามสุขภาพส่วนหนึ่งยังเกิดจากการดำเนินนโยบายของรัฐ เช่น การพัฒนาอุตสาหกรรม การสัมปทานเหมืองแร่ การส่งเสริมเกษตรที่ทำให้มีการใช้สารเคมีมากขึ้น เป็นต้น
- ระบบการควบคุมการโฆษณาประชาสัมพันธ์ไม่เข้มแข็ง จึงต้องพัฒนาระบบการประเมินผลกระทบด้านสุขภาพและสิ่งแวดล้อมด้วย

ระบบบริการสุขภาพ ระบบคุณภาพ การแพทย์แผนไทย และการคุ้มครองผู้บริโภค
- ภาระโรคของประชากรไทย มีแนวโน้มเป็นโรคไม่ติดต่อและโรคเรื้อรังมากขึ้นเรื่อยๆ (ยกเว้นผู้ชายมีโรคที่เกิดจากการเสพติดเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์และอุบัติเหตุ เป็นโรคที่มีการสูญเสียมากที่สุด) โรคติดเชื้ออุบัติใหม่ (รวมเชื้อโรคดื้อยา) มีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้น และส่วนใหญ่ เป็นโรคติดต่อจากสัตว์สู่คน โดยเฉพาะสัตว์ป่า
- หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าทำให้ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการและมีผู้ใช้บริการได้มากขึ้น จำเป็นต้องเน้นการจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิและบริการสุขภาพชุมชนให้เข้มแข็งและครอบคลุมมากยิ่งขึ้น
- การบริหารจัดการโรงพยาบาลของรัฐยังไม่ตอบสนองต่อความต้องการของชุมชน ยังมีปัญหาด้านการบริหารจัดการในการประสานส่งต่อผู้ป่วย สถานบริการในชนบทยังคงประสบปัญหาเรื้อรังจากการขาดแคลนแพทย์และบุคลากรสาธารณสุขโดยเฉพาะอย่างยิ่งในชนบทห่างไกล
- บุคลากรทางการแพทย์ของไทยส่วนใหญ่เป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ จึงมีแนวโน้มจะทำให้ระบบบริการสาธารณสุขกลายเป็นความเชี่ยวชาญเฉพาะด้าน
- การส่งเสริมนโยบายความเป็นเลิศด้านผลิตภัณฑ์และบริการสุขภาพในภูมิภาคเอเชีย มีแนวโน้มจะส่งผลกระทบต่อระบบบริการสุขภาพของประเทศ
- แนวโน้มการแพทย์เชิงธุรกิจและการทำเวชปฏิบัติเสริมความงามขยายตัวเพิ่มขึ้นต่อเนื่อง
- ปัญหาความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วย/ญาติกับแพทย์และโรงพยาบาลนำไปสู่การฟ้องร้องแพทย์และโรงพยาบาลที่ยังมีจำนวนเพิ่มขึ้น ส่งผลให้เกิดเวชปฏิบัติแบบปกป้องตนเอง จึงจำเป็นต้องมีการพัฒนาคุณภาพและระบบบริการควบคู่กันไป และจะต้องพัฒนาระบบการคุ้มครองผู้บริโภคที่เข้มแข็งควบคู่ไปด้วย
- การแพทย์แผนไทยได้ถูกนำมาใช้ในบริการสุขภาพมากขึ้น จึงต้องพัฒนาคุณภาพและมาตรฐาน พัฒนาบุคลากรเพื่อขยายบริการให้มากขึ้น
- ระบบการแพทย์ฉุกเฉิน ระบบการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังระยะยาว ระบบการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย จะมีความจำเป็นมากขึ้นตามลำดับ

ระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพ และหลักประกันสุขภาพ
- การประกันสุขภาพถ้วนหน้านับตั้งแต่ปี ๒๕๔๕ ทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพเพิ่มขึ้น ผลลัพธ์ด้านสุขภาพมีแนวโน้มดีขึ้น
- สภาพสังคมในอนาคตจะเปลี่ยนไปจากปัจจุบัน การเคลื่อนย้ายประชากรข้ามแดนที่มากขึ้น มีผลต่อความต้องการบริการสุขภาพ และการจัดการระบบหลักประกันสุขภาพ
- ปัจจุบันคนต่างด้าวที่เข้าเมืองโดยถูกกฎหมายและเป็นแรงงานในระบบจะมีหลักประกันสุขภาพที่ครอบคลุมภายใต้ระบบประกันสังคม ในส่วนคนต่างด้าวที่เข้าเมืองโดยผิดกฎหมายแม้ได้รับการผ่อนผันตามมติคณะรัฐมนตรีนั้น แต่ยังมีจำนวนมากที่ยังไม่มีหลักประกันสุขภาพ ปัญหาสุขภาพอาจสร้างผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ได้ (Externalities) ระบบหลักประกันสุขภาพจึงควรครอบคลุมทุกคนบนแผ่นดินไทย
- การอุดหนุนและสิทธิประโยชน์ของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ระบบประกันสังคม และระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการยังเหลื่อมล้ำกันอยู่ ซึ่งจะต้องบริหารจัดการให้เป็นธรรมมากยิ่งขึ้น
- จากบัญชีรายจ่ายสุขภาพแห่งชาติ สัดส่วนรายจ่ายภาครัฐด้านสุขภาพคิดเป็นร้อยละ ๑๖.๙ ของรายจ่ายภาครัฐทั้งหมดนับเป็นภาระทางการคลัง โดยอัตราการเติบโตของค่าใช้จ่ายสุขภาพรวมของประเทศสูงกว่าอัตราการเติบโตทางเศรษฐกิจ ภาระรายจ่ายของระบบบริการสุขภาพจะกระทบความยั่งยืนทางการคลังหากการขยายตัวทางเศรษฐกิจของประเทศมีต่ำกว่าร้อยละ ๓.๓
- การบาดเจ็บ หรือเสียชีวิต จากอุบัติเหตุทางรถยนต์ จะได้รับการคุ้มครองตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 จากประสบการณ์ที่ผ่านมาพบว่า มีการเกี่ยงภาระในการจ่ายค่าชดเชย มีหลักเกณฑ์การจ่ายเงินที่ยุ่งยากซับซ้อน จนกลายเป็นอุปสรรคต่อการเข้าถึงการรักษาพยาบาล ทำให้กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กองทุนประกันสังคมและสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและลูกจ้างต้องรับภาระมากขึ้น ในขณะที่บริษัทเอกชนซึ่งเป็นผู้เก็บเบี้ยประกันกลับไม่ต้องจ่ายเงินชดเชย อีกทั้งระบบการบริหารจัดการของบริษัทประกันภัยเอกชนเน้นผลกำไรทางธุรกิจมากกว่าประโยชน์ต่อสังคม
- การชดเชยค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของผู้ประสบภัยจากการทำงานตามกองทุนเงินทดแทนของผู้ประกันตน ยังมีความยุ่งยากในการพิสูจน์ว่าเป็นโรคจากการทำงาน
- ความจำเป็นในการปฏิรูประบบบริการสุขภาพร่วมกับการปฏิรูปกองทุนหลักประกันสุขภาพภาครัฐ เพื่อช่วยลดภาระทางการคลังของรัฐ

การอภิบาลระบบสุขภาพและนโยบายสาธารณะ
- นับแต่อดีตจนถึงปัจจุบัน กระทรวงสาธารณสุขเป็นหน่วยงานหลักที่รับผิดชอบงานด้านสุขภาพ เป็นกลไกหลักในการพัฒนานโยบายด้านสาธารณสุขของรัฐ ตามแนวทางการอภิบาลโดยรัฐ โดยหน่วยงาน องค์กร ภาคีอื่นๆ มีบทบาทเป็นผู้ร่วม
- การพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ มีคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (คสช.) และสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) เป็นหน่วยงานประสานและสนับสนุนการดำเนินงาน ตามพ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ ด้วยเครื่องมือต่างๆ ได้แก่ ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพ สมัชชาสุขภาพ การประเมินผลกระทบด้านสุขภาพ เป็นต้น ซึ่งเน้นการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน ตามแนวทางการอภิบาลระบบโดยเครือข่าย
- ในอนาคตระบบสุขภาพมีแนวโน้มที่ซับซ้อนและสัมพันธ์เชื่อมโยงกับภาคส่วนอื่น รวมทั้งได้รับอิทธิพลของกลไกตลาดและโลกาภิวัตน์ที่บางนโยบายอาจก่อผลกระทบเชิงลบต่อสุขภาพ ซึ่งภาคสาธารณสุขอาจมีอำนาจต่อรองจำกัด จึงจำเป็นที่ต้องเชื่อมโยงการอภิบาลระบบสุขภาพโดยรัฐ โดยเครือข่าย และโดยตลาด บูรณาการการทำงานของส่วนต่างๆในระบบสุขภาพแห่งชาติให้หนุนเสริมการทำงานซึ่งกันและกันอย่างสร้างสรรค์ เพื่อการมีสุขภาพดีถ้วนหน้าในทิศทางสร้างนำซ่อม
- ให้ความสำคัญต่อการกระจายอำนาจและทรัพยากรให้ชุมชนท้องถิ่น ทำหน้าที่อภิบาลระบบสุขภาพ พัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ และจัดการงานด้านสุขภาพด้วยตนเองได้มากขึ้น

จากบริบทและสถานการณ์แนวโน้มข้างต้น ประกอบกับตั้งแต่ปลายปี ๒๕๕๖ ต่อเนื่องถึงปี ๒๕๕๗ ประเทศไทยเกิดวิกฤตทางการเมืองครั้งใหญ่ ซึ่งเป็นผลจากความฉ้อฉล และความล้มเหลวในการบริหารประเทศอย่างรุนแรง ทำให้ประชาชนขาดความเชื่อมั่นการเมืองการปกครองตามระบบประชาธิปไตยแบบตัวแทน เกิดความแตกแยกทางความคิดของคนในชาติ การสื่อสารสมัยใหม่จะทำให้ผู้คนเข้าถึงและรับรู้ข้อมูลข่าวสารเท่าเทียมกันมากขึ้น ทำให้สังคมโลกเชื่อมโยงกัน

ดังนั้นทุกภาคส่วนจึงเรียกร้องให้ปฏิรูประบบและโครงสร้างต่างๆ ของประเทศ เพื่อแก้วิกฤตินี้โดยเร็ว ระบบสุขภาพ ไม่ได้เป็นระบบที่แยกอยู่อย่างโดดๆ เมื่อบริบทสภาพแวดล้อมเปลี่ยนแปลงไป จึงเป็นการสมควรที่จะได้ทบทวน เตรียมความพร้อม และเตรียมการปฏิรูประบบสุขภาพให้เป็นไปในทิศทางที่เหมาะสมต่อไป