ปฏิรูประบบสุขภาพ ปฏิรูปประเทศไทย

๗ มีนาคม ๒๕๕๗

กระแสการ “ปฎิรูปประเทศไทย” กลับมาดังขรมขึ้นอีกครั้งหนึ่งในสังคมไทย ซึ่งนับเป็นเรื่องดียิ่งนัก เพราะเมื่อมีการปฏิรูป นั่นหมายถึง ย่อมมีการเปลี่ยนแปลงไปสู่สิ่งที่ดีกว่าในอนาคต แต่อย่างไรก็ตามทำอย่างไรไม่ให้ “การปฏิรูป” เป็นเพียงแค่ “การปฏิรูปตามกระแส” ที่ต้อง “ไม่เสียเวลา ไม่เสียงบประมาณไปโดยใช่เหตุ และไม่เสียอารมณ์ของผู้คนที่เกี่ยวข้องและคาดหวังกับการปฏิรูปในครั้งนี้” เหมือนกับหลาย ๆ ครั้งที่ผ่านมาในอดีต

เพราะสิ่งสำคัญที่ต้องสร้างให้ได้ก่อนการปฏิรูป คือ “ความไว้วางใจ” ของกลุ่มคนทุกภาคส่วนที่จะเข้ามาแก้ไขปัญหานั้นๆร่วมกัน นี้เป็นความท้าทายยิ่งกว่าเรื่องที่จะปฏิรูปด้วยซ้ำ ผมนึกถึงคาถา ๓ ประการ ที่ “นายแพทย์ประเวศ วะสี” ให้ไว้สำหรับการสร้างนโยบายสาธารณะที่ดี ซึ่งเป็นคาถาที่สามารถนำมาปรับใช้ได้ นั่นก็คือ การปฏิรูปต้องสร้างให้เกิด “กุศล ๓ ประการ” ให้ได้ กล่าวคือ

หนึ่ง กุศลทางปัญญา เรื่องที่เราจะปฏิรูปต้องมีข้อมูลรองรับที่รอบด้าน มีการทำงานวิชาการที่ชัดเจน เพื่อชี้ให้เห็นที่มาที่ไปของเรื่องราวทั้งหมด

สอง กุศลทางสังคม ต้องสร้างกระบวนการมีส่วนร่วมอย่างจริงจัง ไม่กีดกันคนที่เห็นตรงกันข้าม เปิดโอกาสให้ทุกฝ่ายเข้ามาร่วมถกแถลงแสดงเหตุผลกันอย่างมิตรหรือด้วยความรัก

สาม กุศลทางศีลธรรม เรื่องที่หยิบขึ้นมาปฏิรูปเป็นเรื่องที่นำไปสู่ประโยชน์สุขของสังคมในวงกว้าง ไม่จำกัดอยู่ในวงกลุ่มผลประโยชน์ของตนหรือเพียงกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งเท่านั้น

เช่นเดียวกับที่วันนี้กระแสการปฏิรูปสุขภาพก็ถูกหยิบยกขึ้นมาหารืออีกครั้งหนึ่งพร้อมๆไปกับการปฏิรูปประเทศไทย ว่าไปแล้วต้องยอมรับว่าประเทศไทยมีจุดเด่นมากในระดับโลก เรื่อง “การปฏิรูประบบสุขภาพ”

ที่เห็นได้ชัดเจนอีกประการหนึ่งที่สำคัญ คือ การเกิดขึ้นมาขององค์กรด้านสุขภาพที่ทำงานเคียงบ่าเคียงไหล่กับ “กระทรวงสาธารณสุข” ที่เป็นองค์กรหลักภาครัฐ

การมีสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) เป็นองค์กรด้านวิชาการ สำนักงานสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) เป็นองค์กรสนับสนุนการ “สร้างนำซ่อม” สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เป็นองค์กรดูแลระบบบริการสุขภาพ สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) เป็นองค์กรหนุนเสริมการพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพแบบมีส่วนร่วม สถาบันการแพทย์ฉุกเฉิน (สพฉ.) เป็นองค์กรดูแลด้านการแพทย์และสาธารณสุขในภาวะวิกฤตและฉุกเฉิน และสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพสถานบริการพยาบาล (สรพ.) เป็นองค์กรดูแลด้านมาตรฐานของสถานบริการด้านสุขภาพ นับเป็นตัวอย่างเชิงรูปธรรมด้านกลไกที่ชัดเจนของ “การปฎิรูประบบสุขภาพ” ในห้วงที่ผ่านมา

นอกจากนั้นยังมีองค์กร หน่วยงาน และเครือข่ายต่างๆ มากมายที่เข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพของผู้คนในสังคม ไม่ว่าจะเป็นหน่วยงานภาครัฐและการเมือง รวมถึงบทบาทขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นกระจายครอบคลุมทุกพื้นที่ หน่วยงานภาควิชาการที่หันมาให้ความสำคัญกับงานด้านสุขภาพมากขึ้น และที่สำคัญที่เป็นกำลังหลักหนึ่ง นั่นก็คือ องค์กรภาคประชาชน เอกชน ซึ่งรวมถึงสื่อสาธารณะต่าง ๆ ต่างก็มีบทบาทในการดูแลสุขภาพของผู้คนร่วมกันมาอย่างดี

อย่างไรก็ตามด้วยสถานการณ์สังคมที่เปลี่ยนแปลงตลอดเวลา การปฏิรูประบบสุขภาพรอบใหม่ ที่กำลังจะเกิดขึ้นนี้ จึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่ผู้คนที่เกี่ยวข้องต้องคำนึงถึงปัจจัยสำคัญที่ส่งผลกระทบต่อระบบสุขภาพอย่างรอบด้านด้วยเช่นเดียวกัน

“สุชาติ อุดมโสนากิจ” และคณะ ได้ทำการวิเคราะห์ปัจจัยที่ควรพิจารณา ๓ ประการ คือ

(๑) การเปลี่ยนแปลงของการจัดการทรัพยากรธรรมชาติ มีความเกี่ยวข้องกับ ๓ ปัจจัยหลักในการดำรงชีวิต คือ น้ำ อาหาร และพลังงาน โดยปัจจัยดังกล่าวมีความสัมพันธ์กันในหลายมิติ เช่น ไม่ว่าจะเป็นการปลูกพืชอาหารหรือพลังงานก็ตาม ล้วนต้องอาศัยน้ำและพลังงานเป็นต้นทุนการผลิต จึงต้องได้รับการจัดการที่มีประสิทธิภาพและทันการณ์ กิจกรรมการปลูกพืชและเลี้ยงสัตว์ ตลอดจนการแปรรูปส่งผลต่อคุณภาพน้ำ การทำการเกษตรเพื่อมุ่งสร้างรายได้สงผลให้ทรัพยากรธรรมชาติถูกทำลายและสร้างผลกระทบต่อความหลากหลายทางชีวภาพ เป็นต้น

(๒) การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างทางเศรษฐกิจและสังคม โดยเป็นผลรวมจากโครงสร้างประชากรของประเทศที่เป็นสังคมสูงอายุ โครงสร้างพื้นฐานด้านคมนาคมที่สะดวกมากขึ้น การเติบโตของชุมชนเมือง การออกแบบสิ่งอำนวยความสะดวกที่เอื้อต่อการใช้งานของคนทุกวัยและทุกสถานภาพ การเชื่อมโยงด้านเศรษฐกิจและสังคมกับประเทศต่าง ๆ ในภูมิภาคและนานาชาติ ทำให้การเคลื่อนย้ายของเงินทุน แรงงานและสินค้ามากขึ้น ซึ่งย่อมอ่อนไหวต่อการระบาดของโรคติดเชื้ออุบัติใหม่ โดยมีปัจจัยสนับสนุนจากการดื้อยาของเชื้อแบคทีเรียที่เป็นผลจากการใช้ยาปฏิชีวนะเกินความจำเป็น

(๓) ความเหลื่อมล้ำและความเปลี่ยนแปลงในสังคม จากความเหลื่อมล้ำในสังคมไทยด้านต่าง ๆ เช่น การเข้าถึงบริการสุขภาพ การเข้าถึงข้อมูล การศึกษา เทคโนโลยี ซึ่งรวมถึงเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่มีความก้าวหน้าอย่างรวดเร็ว ปัญหาต่าง ๆ จะต้องได้รับการแก้ไขหรือบรรเทาด้วยกลไกต่าง ๆ โดยการปฏิรูปครั้งใหญ่ของสังคมไทย การกระจายอำนาจให้ชุมชนมีความสามารถในการจัดการตนเองน่าจะเป็นคำตอบได้ในระดับหนึ่ง

เมื่อมาพิจารณาสถานการณ์ทั้ง ๓ ประการที่เกี่ยวข้องข้างต้นแล้วนั้น จึงเห็นได้ชัดว่า ระบบสุขภาพมีขอบเขตและความหมายที่กว้างขวางเกี่ยวข้องกับเหตุและปัจจัยต่างๆ ที่มีผลเกี่ยวข้องกระทบกับสุขภาพมากมายหลายด้าน ทั้งปัจจัยด้านบุคคล ปัจจัยด้านสภาพแวดล้อมและปัจจัยด้านระบบบริการสุขภาพ

จึงจำเป็นต้องอาศัย “พลังร่วม” ขององค์กร หน่วยงาน และเครือข่าย ทุกภาคส่วนให้เข้ามาร่วมกันพัฒนาระบบสุขภาพ ไม่ปล่อยให้เป็นหน้าที่ของฝ่ายหนึ่งฝ่ายใดทำไปโดยลำพัง

ซึ่งก็สอดคล้องกับคำนิยามของคำว่า “ระบบสุขภาพ” ที่บัญญัติไว้ในพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ ว่าหมายถึง “ระบบความสัมพันธ์ทั้งมวลที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ” ในขณะที่คำว่า “สุขภาพ” นั่นหมายถึง “ภาวะของมนุษย์ที่สมบูรณ์ทั้งทางกาย ทางจิต ทางปัญญา และทางสังคม เชื่อมโยงกันเป็นองค์รวมอย่างสมดุล” นั้นเอง

นอกจากนั้นแล้วในพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ ก็ได้บัญญัติให้เห็นสาระของ “ระบบสุขภาพ” โดยต้องมีการกำหนดไว้ใน “ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ” ว่าอย่างน้อยต้องมีสาระสำคัญเกี่ยวกับเรื่องดังต่อไปนี้

(๑) ปรัชญาและแนวคิดหลักของระบบสุขภาพ
(๒) คุณลักษณะที่พึงประสงค์และเป้าหมายของระบบสุขภาพ
(๓) การจัดให้มีหลักประกันและความคุ้มครองให้เกิดสุขภาพ
(๔) การสร้างเสริมสุขภาพ
(๕) การป้องกันและควบคุมโรคและปัจจัยที่คุกคามสุขภาพ
(๖) การบริการสาธารณสุขและการควบคุมคุณภาพ
(๗) การส่งเสริม สนับสนุน การใช้และการพัฒนาภูมิปัญญาท้องถิ่นด้านสุขภาพ การแพทย์แผนไทยการแพทย์พื้นบ้านและการแพทย์ทางเลือกอื่นๆ
(๘) การคุ้มครองผู้บริโภค
(๙) การสร้างและเผยแพร่องค์ความรู้ด้านสุขภาพ
(๑๐) การเผยแพร่ข้อมูลข่าวสารด้านสุขภาพ
(๑๑) การผลิตและการพัฒนาบุคลากรด้านสาธารณสุข
(๑๒) การเงินการคลังด้านสุขภาพ”

อีกทั้งในธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๒ ได้ระบุ “ปรัชญาและแนวคิดหลักของระบบสุขภาพ” กำหนดไว้อีก ๘ ประการ คือ

(๑) สุขภาพเป็นสิทธิขั้นพื้นฐานของประชาชน
(๒) ระบบสุขภาพ เป็นระบบความสัมพันธ์ทั้งมวลที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ โดยมีระบบการบริการสาธารณสุขเป็นส่วนหนึ่งของระบบสุขภาพ
(๓) ระบบสุขภาพเป็นส่วนหนึ่งของระบบสังคม และเป็นส่วนหนึ่งของระบบความมั่นคงของประเทศ
(๔) รัฐและทุกภาคส่วนในสังคมพึงให้ความสำคัญอย่างสูงแก่การพัฒนาระบบสุขภาพ
(๕) ระบบสุขภาพจะต้องส่งเสริมคุณค่าและศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ และต้องให้ความสำคัญกับความเป็นธรรม และความเท่าเทียมกันในสังคม
(๖) ระบบสุขภาพจะต้องคำนึงถึงการพัฒนาอย่างเป็นองค์รวม ครอบคลุมภาวะของมนุษย์ที่สมบูรณ์ทั้งทางกาย ทางจิต ทางปัญญา และทางสังคม เชื่อมโยงกันอย่างสมดุล
(๗) ระบบสุขภาพจะต้องให้ความสำคัญสูงกับการสร้างเสริมสุขภาพอันนำไปสู่สุขภาวะที่ยั่งยืนและการพึ่งตนเองได้ของประชาชน
(๘) ทุกภาคส่วนมีหน้าที่ร่วมกันในการขับเคลื่อนการพัฒนาประเทศจากแนวทางบริโภคนิยมไปสู่แนวทางปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียง รวมทั้งการดำเนินชีวิตตามหลักศาสนาเพื่อสร้างความเข้มแข็งด้านสุขภาพ ทางจิต ปัญญาและสังคม

จาก ๑๒ องค์ประกอบในธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๒ “สุชาติ อุดมโสนากิจ” และคณะ เห็นว่ามีความจำเป็นที่จะต้องเพิ่มเติมองค์ประกอบอื่นๆอีก ๔ ประการ หรือหลัก 4G’s เพื่อให้สมบูรณ์ขึ้น เพื่อทำให้ทิศทางการปฏิรูประบบสุขภาพในประเทศไทยเข้าถึงความเป็นธรรมและลดความเหลื่อมล้ำอย่างแท้จริง ได้แก่

(๑) G๑ : Governance หรือ “ระบบอภิบาล” ซึ่งหมายรวมถึง การใช้อำนาจอย่างเป็นธรรมและสร้างสรรค์ การกระจายอำนาจในการบริหารจัดการไปยังองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ภาวะความเป็นผู้นำที่ซื่อสัตย์ มีความกล้าหาญ กล้าตัดสินใจ มีความเข้าใจหลักการของระบบสุขภาพและมีความมุ่งมั่นพัฒนาสังคมโดยรวม ซึ่งต้องสร้างให้เกิดขึ้นทั้งในส่วนกลางและในท้องถิ่น การกำกับดูแลซึ่งควรเป็นไปอย่างสร้างสรรค์ และสนับสนุนการปฏิบัติหรือกิจกรรมใด ๆ โดยอยู่บนพื้นฐานของความเข้าใจร่วมกันเกี่ยวกับกฎระเบียบ ความร่วมมือระหว่างภาครัฐ-ภาคเอกชน-ภาคประชาสังคมในหลาย ๆ มิติตามความเหมาะสมสำหรับกิจกรรมต่าง ๆ ในการขับเคลื่อนระบบสุขภาพ

(๒) G๒: Glomeration หรือ “การรวมกันเป็นหนึ่ง” หมายถึง การทำงานอย่างมีเอกภาพ แม้จะอยู่ในหน่วยงานที่ต่างกัน แต่มีความเข้าใจและยอมรับหลักการในการขับเคลื่อนระบบสุขภาพร่วมกัน มีนโยบายที่สอดคล้องและสนับสนุนซึ่งกันและกัน พยายามขจัดเงื่อนไขที่เป็นอุปสรรคในการดำเนินงาน

(๓) G๓: Growth หรือ “การเติบโต” ของระบบสุขภาพ ด้วยการขยายหลักการของระบบสุขภาพไปยังทุกภาคส่วน การส่งเสริมการกระจายอำนาจในการบริหารจัดการระบบสุขภาพไปยังองค์กรในชุมชนและท้องถิ่น รวมทั้งภาคประชาสังคม ให้มีบทบาทร่วมในการกำหนดทิศทาง มีอำนาจในการตัดสินใจ การดูแลสอดส่องและการติดตามประเมินผลการพัฒนาและขับเคลื่อนระบบสุขภาพ บนพื้นฐานความต้องการที่แท้จริงในแต่ละพื้นที่ ทั้งนี้ต้องส่งเสริมให้องค์กรต่าง ๆ ข้างต้นมีศักยภาพเพียงพอในการปฏิบัติหน้าที่อย่างมีประสิทธิภาพ

(๔) G๔: Generosity หรือ “ความเอื้ออาทร” โดยไม่เลือกชั้นวรรณะ เชื้อชาติ ฐานะ สถานะทางสังคม อายุ ความสมบูรณ์พร้อมของร่างกายและจิตใจ โดยถือว่าระบบสุขภาพเป็นระบบที่จะเป็นหลักประกันพื้นฐานของการดำรงชีวิตอยู่อย่างปกติสุข และทุกคนในฐานะที่เป็นหน่วยหนึ่งของสังคม สามารถเป็นได้ทั้งผู้ให้และผู้รับ โดยมีความรับผิดชอบต่อสังคมโดยรวมร่วมกัน

โดยสรุปจากที่ผมกล่าวมาทั้งหมดจึงเห็นได้ว่า ระบบสุขภาพเป็นส่วนหนึ่งของสังคมไทยที่สลับซับซ้อน มีมิติกว้างกว่าเรื่องทางการแพทย์และสาธารณสุข อีกทั้งยังเกี่ยวข้องกับเสริมสร้างพลังอำนาจภาคประชาชน ผ่านการพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพร่วมกันทั้งในระดับชุมชนท้องถิ่นและระดับชาติ

ความท้าทายของการปฏิรูประบบสุขภาพครั้งนี้ จึงเกี่ยวข้องกับทั้งการสร้างองค์ความรู้เพื่อรองรับการปฏิรูประบบสุขภาพ การพัฒนาและติดตามนโยบายสาธารณะที่ผ่านการถกแถลงจากคนทุกฝ่ายในสังคม การประสานกับทุกฝ่ายโดยเฉพาะกับฝ่ายที่เป็นผู้กำหนดนโยบายเพื่อนำข้อเสนอและมติต่างๆ ไปสู่การปฏิบัติของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องต่างๆ การวางยุทธวิธีการทำงานที่จะนำเอาข้อมติทั้งหลายไปเชื่อมโยงกับผู้ที่เกี่ยวข้อง และผลักดันให้เป็นรูปธรรมให้ได้จริง

เพราะเจตนารมณ์สำคัญของการปฏิรูประบบสุขภาพ คือ การเน้นให้ทุกภาคส่วนเข้ามาร่วมสร้างและผลักดันนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพแบบมีส่วนร่วม เน้นการ “สร้างนำซ่อม” เน้นการเข้าถึงระบบสุขภาพที่เป็นธรรมอย่างถ้วนหน้าและมีคุณภาพ และเน้นการขับเคลื่อนสุขภาวะทุกมิติบนพื้นฐานของการใช้ความรู้คู่กับความรักเป็นหลัก

ความตั้งมั่นเหล่านี้จะเป็นแรงผลักดันสำคัญที่ทำให้ภารกิจการปฏิรูประบบสุขภาพสามารถดำเนินต่อเนื่องไปได้ โดยที่การลงแรงครั้งนี้จัก “ออกดอกออกผลมุ่งมาดสมปรารถนาในที่สุด”